Методика и техника баллонной вальвулопластики

06 Октября в 16:02 915 0


Перед выполнением баллонной вальвулопластики КСЛА необходимо точно установить диагноз и определить степень выраженности стеноза легочной артерии. Это обычно осуществляется на основании клинических симптомов, данных рентгенографии, ЭКГ, ФКГ, эходопплеркардиографии. Для решения вопроса о степени выраженности стеноза и определения показаний и тактики выполнения баллонной вальвулопластики необходима катетеризация правых отделов сердца и правая вентрикулография в стандартных проекциях. У новорожденных детей с критическим КСЛА во избежание возможных осложнений программное исследование может быть ограничено только катетеризацией правого желудочка и легочной артерии.

Эхокардиограмма больного с КСЛА. Проекция ВОПЖ по длинной оси
Эхокардиограмма больного с КСЛА. Проекция ВОПЖ по длинной оси:
а - до ТЛБВП: лоцируется ЛА, створки утолщены, раскрыты неполностью; ствол ЛА постстенотически расширен; б - через 12 мес после ТЛБВП, видно раскрытие створок клапана ЛА в систолу

Эходопплеркардиограмма больного с КСЛА. Проекция ВОПЖ по длинной оси
Эходопплеркардиограмма больного с КСЛА. Проекция ВОПЖ по длинной оси:
а - кровоток через клапан ЛА до ТЛБВП, максимальный ГСД между ПЖ и ЛА 97 мм рт.ст.: б -через 12 мес после ТЛБВП, максимальный ГСД между ПЖ и Л А 18 мм рт.ст.

Правая вентрикулограмма больного с КСЛА
Правая вентрикулограмма больного с КСЛА:
а - переднезадняя проекция; б - боковая проекция. Виден стеноз на уровне клапана легочной артерии


КСЛА во избежание возможных осложнений программное исследование может быть ограничено только катетеризацией правого желудочка и легочной артерии.

Рентгенохирургические исследования проводят через вены нижних конечностей. Этот доступ наиболее оптимален не только для катетеризации легочной артерии, но и для проведения баллонной вальвулопластики у данной категории больных. При этом применяется пункция бедренной вены по методике Селдингера.

В ряде случаев, при невозможности по разным причинам выполнить пункцию бедренной вены по методике Селдингера, обнажается большая подкожная вена бедра (v.saphena magna), а иногда исследование проводится через аксиллярную вену или внутреннюю яремную вену.

Одним из самых важных этапов баллонной вальвулопластики при КСЛА является катетеризация легочной артерии. Особенно она затруднена у новорожденных и грудных детей с критическим КСЛА (диаметр отверстия менее 3 мм).

Правая вентрикулограмма (боковая проекция) больного в возрасте 12 дней с критическим КСЛА. Видно выраженное сужение клапанного отверстия легочной артерии
Правая вентрикулограмма (боковая проекция) больного в возрасте 12 дней с критическим КСЛА. Видно выраженное сужение клапанного отверстия легочной артерии



В подобных ситуациях необходимо: а) использование коронарного проводника (диаметр 0,014-0,018); б) введение пропранолола (0,1 мг/кг в/в медленно) при наличии выраженного инфундибулярного стеноза. После катетеризации легочной артерии по проводнику, установленному в дистальном отделе одной из легочных артерий, проводится баллонный катетер и устанавливается на уровне клапана легочной артерии. В некоторых случаях может возникнуть проблема при проведении баллонного катетера необходимого размера через резко стенозированный клапан легочной артерии.

В этих ситуациях следует начать дилатацию коронарными баллонными катетерами от 2,6-2,9 F и диаметром от 3,0 до 4,0 мм, а затем провести баллонный катетер необходимого диаметра. Далее баллонный катетер раздувается контрастным веществом, разведенным физиологическим раствором в соотношении 3, под давлением 3-5 атмосфер. Раздувание рекомендуется проводить в течение 5-10 сек 4 раза. При выполнении баллонной вальвулопластики необходим постоянный мониторинг артериального давления больного.

Важное значение при выполнении баллонной вальвулопластики имеет правильный подбор баллонного катетера. На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов большинство авторов рекомендуют использовать баллонные катетеры, диаметр которых превышает в 1,2-1,4 раза диаметр клапанного кольца легочной артерии. Баллонные катетеры, превосходящие по размеру клапанное кольцо в 1,5 раза, не рекомендуются из-за потенциальной опасности повреждения выходного отдела правого желудочка, хотя они могут быть использованы при дисплазии клапана легочной артерии.

В настоящее время большинство авторов используют баллонные катетеры длиной от 20 до 40 мм. Оптимальными считаются баллонные катетеры длиной 30 мм, так как при использовании катетера большой длины возможно повреждение трикуспидального клапана, выводного тракта правого желудочка и развитие полной поперечной блокады сердца, а короткие баллонные катетеры обладают меньшей дилатирующей силой.

Этапы выполнения баллонной дилатации критического КСЛА
Этапы выполнения баллонной дилатации критического КСЛА:
а - дилатация КСЛА коронарным баллонным катетером диаметром 4,0 мм; б - дилатация КСЛА баллонным катетером должного размера, видна "перетяжка" баллона на уровне клапанного сужения легочной артерии;
в - баллонный катетер должного размера расправлен полностью

Ряд авторов   предпочитают   использовать   два   баллонных   катетера одновременно. С их точки зрения, использование двухбаллонной техники, в отличие от однобаллонной, позволяет сохранить кровоток через клапан легочной артерии и тем самым избежать таких осложнений, как брадикардия и падение артериального давления.

Мы рекомендуем использовать двухбаллонную технику в случаях, когда величина клапанного кольца легочной артерии превосходит размеры имеющихся в наличии в катетеризационных лабораториях промышленных баллонных катетеров или когда нет возможности провести баллонный катетер необходимого диаметра через бедренную вену. В других случаях, с нашей точки зрения, двухбаллонная техника не имеет значительных преимуществ перед однобаллонной методикой.

Б.Г. Алекян, М.Х. Дадабаев, М.М. Зуфаров
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия