Методика и техника баллонной ангиопластики

24 Октября в 20:20 1664 0


Как отмечалось выше, диагноз и сопутствующие обструктивные поражения сердца и магистральных сосудов должны быть подтверждены обычными клиническими, рентгенологическими, электрокардиографическими и допплерэхокардиографическими исследованиями. Однако, если диагностирована умеренная или выраженная обструкция, то необходимо выполнение катетеризации сердца и киноангиокардиографии, чтобы подтвердить клинический диагноз и принять решение о возможной баллонной дилатации стенозированного сегмента.

Как правило, показания для баллонной дилатации схожи с таковыми при хирургической коррекции. У детей с цианотическими врожденными пороками сердца баллонная вальвулопластика легочной артерии может значительно увеличить кровоток в легкие. Баллонная дилатация может быть использована при лечении детей с врожденными, приобретенными или послеоперационными стенозированными поражениями легочных артерий.

Несмотря на то, что баллонная дилатация применяется в лечении периферических стенозов легочных артерий более 15 лет, она остается новой процедурой. Поэтому до вмешательства необходимо детально объяснить родителям и пациентам, в чем состоит его суть. Должны быть также полностью представлены преимущества и недостатки как хирургического, так и дилатационного методов лечения. Такая информация пациенту крайне необходима, особенно в виду возможных осложнений, которые могут иметь место при этой процедуре.

У детей должна поддерживаться, а при необходимости и корригироваться оптимальная температура окружающей среды, нормальное кислотно-щелочное равновесие, нормальная формула крови. Всем пациентам необходимо приготовить кровь до выполнения баллонной дилатации, так как она может понадобиться при значительной кровопотери во время вмешательства. Система для внутривенной инфузии должна быть обязательно установлена до процедуры и использоваться для переливания жидкостей и медикаментов, если они потребуются во время или после вмешательства.

Как правило, баллонную дилатацию выполняют, используя кетаминовую или общую анестезию, хотя среди авторов нет единой точки зрения по выбору типа анальгезии. Мы придерживаемся мнения о возможности использования кетамина из расчета 5-6 мг/кг веса больного.

После выполнения полного гемодинамического и ангиокардиографического исследования и принятия решения о баллонной дилатации должно быть предпринято следующее: 1. Через суженный участок легочной артерии должен быть проведен одноконцевой катетер для измерения градиента давления на пораженном сегменте. 2. Через катетер проводится 0,020-0,038-дюймовый проводник дистальнее места сужения легочной артерии, лучше в ее нижнедолевую ветвь. 3. По установленному проводнику проводится специальный баллонный дилатационный катетер и располагается посередине суженного сегмента. Важно убедиться, что баллонный катетер располагается по центру сужения. Это легко сделать при использовании киноангиографического изображения на видеомониторе или специальном блоке, позволяющем удерживать полученное изображение. Не существует безусловных правил для определения точной величины баллона. Однако существует мнение, что размер баллона должен в 2-5 раз быть больше диаметра стеноза, но при этом не должен превышать более чем на 50% размер "нормального" сосуда. 4.

Первоначально под низким давлением (1-2 атм.) в баллонный катетер вводится разбавленное контрастное вещество (3 части раствора и 1 часть контрастного вещества), и он устанавливается так, чтобы сужение приходилось строго на его середину. Затем баллон раздувается под давлением от 4 до 20 атмосфер на период от 3 до 4 мин. Из-за различной величины баллонов с широким спектром дилатационного давления в них необходимо соблюдать рекомендации фирмы-изготовителя для проведения вмешательства. Поэтому важно предотвратить разрыв баллона, избегая высокого дилатационного давления. Из вышесказанного очевидно, что давление в баллоне при дилатации должно контролироваться, поэтому для этой цели используют различные манометры для определения давления.

Мы считаем, что эффект от баллонной дилатации наступает при полном расширении баллона и исчезновении "перетяжки" на баллоне. При ангиопластике сужений легочных артерий оптимальный эффект достигается более продолжительной дилатацией, чем при вальвулопластике. Обычно выполняется 3 или 4 расширения баллона с 5-минутным интервалом. Если первая баллонная дилатация оказалась успешной в отношении обструкции, то во время второй и последующих дилатации "перетяжка" на баллоне может отсутствовать. Рентгенологическое изображение расширенного баллона служит одним из критериев эффективности баллонной дилатации (в дополнение к оставшемуся градиенту давления на сужении и ангиокардиографическому изображению). 5.

Баллонный катетер заменяется на одноконцевой катетер по проводнику для измерения оставшегося градиента систолического давления на суженном сегменте легочной артерии. Далее выполняется ангиокардиографическое исследование для визуализации пораженного участка. Регистрируются частота сердечных сокращений, частота дыхания, системное артериальное давление и сердечный индекс до и после баллонной дилатации, что позволяет удостовериться, что уменьшение градиента давления не связано с изменением сердечного индекса, а является следствием этой процедуры.

Чрескожное проведение катетера через правую бедренную вену является методом выбора. Реже, при различных трудностях, может выполняться канюляция вены через интродъюссеры. Обычно это выполняется при повторных катетеризациях и баллонных дилатациях и при выраженном спаечном процессе в паховой области. Если попытки чрескожной пункции оказываются неудачными, может быть выполнена катетеризация и баллонная ангиопластика через выделенную большую подкожную вену бедра. Когда доступ через бедренные вены невозможен, катетеризация и баллонная дилатация могут быть выполнены через подмышечную или яремную вены. Эти доступы могут также использоваться при отсутствии печеночного сегмента нижней полой вены с парным или полунепарным продолжением.

При баллонной дилатации легочных артерий мы, как и другие авторы, не использовали гепарин.

При слишком большом диаметре легочной артерии, когда ее расширение одним баллоном недостаточно, могут использоваться одновременно два баллона. Эффективный диаметр двух баллонов не является общей суммой их диаметров. Эффективный диаметр двух баллонов может быть рассчитан по следующей формуле:

[Д1+Д2 + л(Д1/2 + Д2/2)] / щ

где Д1 и Д2 - диаметры используемых баллонных катетеров. Использование двух баллонов полностью не окклюзирует просвет клапана или сосуда, что не вызывает значительного нарушения во время дилатации.

Во время баллонной дилатации происходит полная или почти полная обструкция кровяного потока по легочной артерии. Описаны случаи падения системного давления, а также развития рефлекторной брадикардии во время расширения баллоном. У пациентов с внутрисердечным право-левым шунтом может развиться гипоксемия при дилатации легочных артерий. Вышеописанное состояние, как правило, нормализуется после прекращения дилатации. Во время дилатации осуществляется постоянный контроль за частотой сердечных сокращений на ЭКГ, частотой дыхания, системным давлением и насыщением артериальной крови кислородом. До процедуры обязательно налаживается венозная линия, а через несколько часов после дилатации выполняется допплерэхокардиографическое исследование. На следующее утро после баллонной дилатации пациента выписывают домой.

Непосредственные и отдаленные результаты

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН располагает опытом баллонной ангиопластики 159 сегментов у 120 пациентов с изолированными и послеоперационными сужениями легочных артерий, выполненных с 1983 по 1998 год. Пациенты были в возрасте от 1 г 9 мес до 27 лет. Условно больные были распределены на 4 группы. 1 группа - это больные с изолированными периферическими стенозами легочных артерий (7 больных - 12 сегментов) и с сужениями легочных артерий после радикальной коррекции порока (9 больных - 12 сегментов).

2 группа - больные после операции реконструкции путей оттока из правого желудочка (инфундибулэктомия) без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки со стенозами правой и левой легочных артерий (26 пациентов - 35 сегментов). 3 группа - больные с выраженным цианозом, обусловленным врожденными пороками сердца с гипофункцией системно-легочного анастомоза (29 больных - 43 сегмента) и пациенты с резким клапанным стенозом легочных артерий (38 больных - 45 сегментов). 4 группа - больные после двунаправленного кавапульмонального анастомоза и операции Фонтена (11 больных - 12 сегментов).

Мы придерживались критериев отбора пациентов для баллонной ангиопластики, предложенных J. Lock с соавт.

Баллонная ангиопластика при изолированных периферических стенозах легочных артерий и сужениях легочных артерий, выявленных после радикальных операций

У 7 больных с изолированными периферическими стенозами легочных артерий проведено 12 ангиопластик суженных сегментов. Во всех наблюдениях сужения определялись в системе как
правой (7 сужений), так и левой (5 сужений) легочных артерий.

Изолированные периферические стенозы легочных артерий (п=7)


Изолированные периферические стенозы легочных артерий (п=7)

Систолическое давление в правом желудочке и в стволе легочной артерии до баллонной ангиопластики колебалось от 66 до 105 мм рт.ст. (в среднем 80,5±12,2 мм рт.ст.), величина градиента систолического давления на суженном участке - от 51 до 84 мм рт.ст. (в среднем 58,5±9,9 мм рт.ст.), диаметр суженного сегмента - от 6 до 8 мм (в среднем 7,2±0,5 мм), отношение систолического давления в стволе легочной артерии к системному - от 0,55 до 0,88 (в среднем 0,65±0,07). Таким образом, гемодинамика полностью соответствовала критериям отбора, предложенных J. Lock с соавт. для выполнения транслюминальной ангиопластики у больных с периферическими стенозами легочных артерий.



После проведенной баллонной ангиопластики (рис. 1) давление в правом желудочке и в стволе легочной артерии снизилось в среднем до 50,8±10,1 мм рт.ст. (т.е. на 36,9%), градиент систолического давления на суженном участке уменьшился на 45,6% и в среднем составил 31,8±5,6 мм рт.ст., диаметр суженного сегмента увеличился от 8 до 10,8 мм (в среднем 9,7±0,8 мм), то есть на 48,6%, при этом площадь поперечного сечения сужения возросла на 116,7% и составила 88,2±21,5 мм2 при исходных 40,7±10,3 мм2. Величина отношения систолического давления в правом желудочке по отношению к системному артериальному давлению уменьшилась на 14% и составила в среднем 0,5±0,04.

Несмотря на значительное улучшение общего состояния больных, увеличение работоспособности, полной нормализации гемодинамики не удалось достичь ни у одного из пациентов. 3 больных в сроки от 1 года до 3 лет были подвергнуты повторной катетеризации и ангиокардиографии. При катетеризации оцениваемые показатели существенно не изменились после ранее выполненной баллонной ангиопластики. На контрольных ангиограммах были видны остаточные локализованные сужения.

Баллонная ангиопластика периферических (нижнедолевых) стенозов обеих легочных артерий
Баллонная ангиопластика периферических (нижнедолевых) стенозов обеих легочных артерий:
а - до ТЛБАП, сужения легочных артерий указаны стрелками; б - легочная ангиограмма после ТЛБАП, сужения отсутствуют; в и г - видны перетяжки на баллонах, соответствующие локализации стенозов


После повторно выполненной баллонной ангиопластики отмечено дальнейшее снижение систолического давления в правом желудочке, стволе легочной артерии до субнормальных величин (в среднем до 42,5±1,8 мм рт.ст.), уменьшение градиента систолического давления на месте сужения до 24,3± 2,5 мм рт.ст., увеличение диаметра сужения до 12,5±0,5 мм, площади поперечного сечения до 122,7± 27,8 мм2, и уменьшение отношения систолического давления в правом желудочке к системному давлению до 0,39±0,11. Одна больная через 4 года после первой ангиопластики была подвергнута диагностической катетеризации. За это время у пациентки произошла полностью нормализация гемодинамики в правых отделах сердца. Ангиографически не были видны какие-либо локальные сужения ветвей легочных артерий.

Баллонная ангиопластика после радикальной коррекции порока была выполнена у 9 пациентов: у 4 больных после тетрады Фалло (ТФ); у 4 больных после атрезии легочной артерии (АЛА) (1,2 тип); у 1 больного после коррекции общего артериального ствола. Сужения располагались: в трех случаях одновременно в правой и левой ЛА; в трех случаях - в левой ЛА; в двух - в правой ЛА; в одном случае - в легочном стволе. Сужения легочных артерий являлись причиной высокого остаточного давления в правом желудочке после коррекции порока. Систолическое давление в правом желудочке в среднем составило 112,8± 12,6 мм рт.ст.

После проведенной ТЛБАП систолическое давление в правом желудочке составило 66,0+ 16,2 мм рт.ст. Диаметр стеноза увеличился (рис. 2) с 5,0±2,8 мм до 9,6±3,2 мм. Соотношение систолического давления в правом желудочке к систолическому системному давлению снизилось с 1,08±0,56до0,64±0,34.

Проведенная баллонная дилатация позволила увеличить диаметр сужения легочных артерий и снизить степень правожелудочковой гипертензии.

Баллонная ангиопластика сужения правой легочной артерии у больного после радикальной коррекции тетрады Фалло
Баллонная ангиопластика сужения правой легочной артерии у больного после радикальной коррекции тетрады Фалло:
а - при правой вентрикулографии выявляется сужение правой легочной артерии (стрелка); б - после дилатации диаметр стеноза значительно увеличился; в - двухбаллонная техника проведения баллонной дилатации

Мы поддерживаем мнение J. Lock с соавт. и R Rao с соавт. о высокой эффективности метода в устранении локальных сужений в системе легочной артерии. Однако использование баллонов, диаметр которых превышает диаметр сужения более чем в 4 раза у ряда пациентов может привести к развитию таких серьезных осложнений, как образование аневризм в области дилатируемой легочной артерии, разрыв легочной артерии с последующим летальным исходом от легочного кровотечения. В нашей практике использование неоправданно большого баллонного катетера привело к летальному исходу 1 пациента.

Мы разделяем мнение авторов, что для успешного выполнения транслюминальной ангиопластики изолированных сужений легочных артерий особенно тщательно должен быть подобран диаметр баллонного катетера и его размер не должен превышать более чем в 3-4 раза диаметр суженного сегмента. В настоящее время транслюминальная баллонная ангиопластика сужений легочных артерий у данной группы больных обеспечивает как значительное улучшение гемодинамики в малом круге кровообращения, общего состояния пациентов, так и является практически единственным альтернативным методом лечения, позволяющим устранить эту патологию.

Баллонная ангиопластика стенозов легочных артерий после операции реконструкции путей оттока из правого желудочка без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки

Вторую группу составили 26 больных с цианотическими врожденными пороками сердца и реконструкцией путей оттока из правого желудочка без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки. В общей сложности обнаружено 35 сужений легочных артерий. Из них 8 сужений располагались в устье правой, а 12 - в устье левой легочной артерии. Кроме того, правая легочная артерия была сужена еще в 12 наблюдениях после операции ушивания анастомоза по Waterstone-Cooley и в 3 - по Blalock-Taussig. Изменение диаметра и площади поперечного сечения сужения до и после транслюминальной баллонной ангиопластики показано в таблице.

После транслюминальной ангиопластики наряду с увеличением диаметра и площади поперечного сечения стеноза отмечено также значительное повышение давления за сужением с 15±3 до 37,5±9,0 мм рт.ст. (т.е. на 250%), снижение градиента систолического давления на сужении с 85,0±18,0 до 54,0±19,0 мм рт.ст. (36,5%), при этом систолическое давление в стволе легочной артерии и правом желудочке оставалось равным системному. 16 пациентов оперированы радикально с хорошим гемодинамическим эффектом. Остальным пациентам планируется выполнить пластику дефекта межжелудочковой перегородки.

Устранение стенозов легочных артерий у больных после операции инфундибулэктомии без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки представляет собой серьезную проблему для хирургии. При этом устранение сужений легочных артерий требует значительного расширения объема хирургического вмешательства и повышает его риск. Транслюминальная баллонная ангиопластика сужений легочных артерий у этой категории пациентов позволяет как увеличить диаметр сужения, так и уменьшить существующий градиент систолического давления в области сужения. Как правило, эти пациенты подвергаются коррекции в возрасте старше 2 лет после ранее наложенных системно-легочных анастомозов и плохо поддаются дилатации. Баллонная дилатация не всегда приводит к хорошему анатомическому и гемодинамическому эффекту из-за ригидности стенки артерии, особенно сужений, расположенных в области наложенных анастомозов. В этих случаях рекомендуется использование баллонов высокого давления.

Результаты баллонной ангиопластики стенозов легочных артерий после операции инфундибулэктомии без закрытия ДМЖП


Результаты баллонной ангиопластики стенозов легочных артерий после операции инфундибулэктомии без закрытия ДМЖП

С января 1994 года нами начато использование баллонных катетеров высокого давления (до 17 атм.) фирмы "Meditech" (США). Использование этих катетеров позволило адекватно расширить ряд трудно дилатируемых обычными баллонными катетерами сужений легочных артерий. В качестве примера представлены ангиокардиограммы пациента с успешно выполненной дилатацией сужения баллонными катетерами высокого давления фирмы "Meditech".

При очень ригидных сужениях легочных артерий, у которых ТЛБАП сужений ЛА даже баллонными катетерами высокого давления не приводит к увеличению диаметра пораженного сегмента ЛА и уменьшению ГСД, следует использовать стенты. Таким образом, устранение сужений легочных артерий у данной категории больных с помощью баллонной ангиопластики является эффективным методом, позволяющим облегчить клиническое состояние пациентов и значительно снизить последующий объем хирургического вмешательства. Однако из-за выраженной ригидности стенки легочной артерии, наличия послеоперационных сращений в этой зоне (устранение системно-легочных анастомозов) эти пациенты требуют повторной дилатации суженных участков артерии баллонными катетерами высокого давления, а в ряде случаев использование эндопротезов (стентов).

Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков, А.В. Соболев, М.Г. Пурсанов

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия