Катетерная аблация и миниинвазивная хирургия аритмий у детей

24 Октября в 21:18 577 0


История вопроса

Как и многие новые направления в медицине, катетерная деструкция, или аблация, аритмогенных зон в сердце появилась в значительной степени случайно, в связи с осложнением, возникшем при проведении процедуры инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ). В лаборатории G. Fontaine в Париже в 1978 году доктор J. Vedel при проведении наружной дефибрилляции у больного с желудочковой тахикардией (ЖТ) вызвал полную поперечную блокаду (ППБ).

Объяснение данному осложнению могло быть только одно электрод, с которого записывали гисограмму, был отключен от усилителя, и его дистальные окончания касались тела больного в момент нанесения разряда. Именно этот случай и открыл путь для клинического применения катетерной фулгурации (по номенклатуре, предложенной G. Fontaine), когда R-синхронизированный разряд от наружного дефибриллятора с энергией 200-300 Дж, или 5 Дж/кг массы тела, подавался на дистальный полюс электрода для детекции спайка пучка Гиса (катод), а пластина (анод) подкладывалась под левую лопатку пациента.

В 1982 году J. Gallagher и М. Sheinman начали использовать данный метод для лечения рефрактерных форм тахиаритмий путем искусственного создания ППБ и имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). Отдаленные результаты показали, что только у 64% пациентов можно методом катетерной фулгурации вызвать стойкую ППБ, а у 1 -3% больных развиваются жизнеугрожающие осложнения, включая тампонаду сердца или желудочковые аритмии.

С января 1983 года в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН нами было выполнено 178 процедур катетерной фулгурации у пациентов с рефрактерными к медикаментозной терапии наджелудочковыми тахиаритмиями (НЖТ).

Усовершенствование методики позволило получить положительные результаты у 90% больных с летальностью 0,7%. Однако только искусственное создание ППБ и имплантация ЭКС дали подобные результаты. Катетерная фулгурация эктопических НЖТ, предсердно-желудочковых узловых риентри тахикардии (ПЖУРТ), дополнительных путей при синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW) была эффективна лишь в 30% случаев и сопровождалась не только рецидивом тахикардии, но и осложнениями, наблюдаемыми прежде всего у детей.

Значительным техническим усовершенствованием метода явилось внедрение S. Huang с соавт. метода катетерной радиочастотной аблации (РЧА) в эксперименте, когда использовался синусоидальной формы немодулированный высокочастотный (РЧ) ток (300-750 кГц), подаваемый через дистальный полюс специального электрода с энергией 15-25 Вт. Как и при обычной электрокоагуляции ткани, только в случае РЧА - в дозированном режиме, происходило термическое повреждение миокарда при температуре более 50°С. Зона некроза составляла от 3 до б мм в диаметре и 4-5 мм в глубину и зависела от температуры воздействия и диаметра используемого наконечника.

Начиная с 1987 года сначала у взрослых, а затем в 1990 году у детей и подростков G. Van Hare с соавт. (1990 г.), М. Dick с соавт. (1991 г.) использовали метод РЧА для устранения НЖТ.

В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с 1983 года накоплен опыт 510 процедур катетерных аблации аритмий, в том числе в 81 случае процедура выполнялась у детей и подростков (табл. 1). Возраст больных составил от 3-х до 19 лет, средний возраст - 13,2±3,7 лет (из них 48 - женского, 33 -мужского пола). С 1993 года в отделении хирургии аритмий стали выполняться процедуры РЧА, в том числе у детей. Безусловно, проведение процедуры катетерной аблации у детей имеет свои особенности, и в настоящее время существует мультицентровый регистр РЧА у детей (создан J. Kugler в 1991 году) и включает информацию о 46 центрах, проводящих РЧА у детей. Регистр включает базу данных на более чем 4000 процедур.

В данной главе мы попытаемся дать анализ проблемы катетерной аблации аритмий у детей и первого опыта миниинвазивной хирургии аритмий, основываясь на мировом опыте по данной проблеме, а также более чем 15-летнем клиническом опыте отделения хирургии аритмий НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.

Общие  положения и особенности проведения катетерной аблации тахиаритмии

Распространенность, естественное течение и клинические особенности тахиаритмии

Мы, безусловно, знаем недостаточно об истинных электрофизиологических механизмах тахиаритмии у детей, и особенно у детей раннего возраста, так как инвазивное ЭФИ редко проводится пациентам с тахиаритмиями. Лишь только в группе больных с рефрактерными формами НЖТ и ЖТ проводится инвазивное ЭФИ, а в большинстве случаев исследователи ограничиваются лишь данными чреспищеводного ЭФИ (ЧПЭС). Так по данным J. Ко с соавт.

ПЖУРТ редко выявляется у детей и встречается только у 13% детей в возрасте до 2-х лет. Подавляющее большинство пациентов с симптоматическими НЖТ составляют больные с синдромом WPW. Необходимо, однако, подчеркнуть - предвозбуждение, или А-волна, на ЭКГ исчезает у 36% детей к одному году, и только 33% детей имеют симптоматические тахикардии ко второму году жизни.

Таблица 1. Результаты катетерной аблации у пациентов в возрасте до 19 лет
Результаты катетерной аблации у пациентов в возрасте до 19 лет

Но данное обстоятельство не означает как бы полной анатомической "резорбции" дополнительных путей, так как по данным J. Perry и A. Garson в группе 60 новорожденных с НЖТ последняя спонтанно исчезала в 93% случаев к 8 мес жизни ребенка, но рецидивы возникали к 8 году жизни у 38% пациентов. По данным проспективных наблюдений в случае, если НЖТ сохраняется в возрасте 5 лет, то она становится в дальнейшем симптоматичной у 78% пациентов независимо от сроков наблюдения.

Результаты наших наблюдений за 40 пациентами с аномалией Эбштейна и сопутствующим синдромом предвозбуждения показывают, что в этой группе больных крайне редко отмечается спонтанное исчезновение признаков предвозбуждения на ЭКГ, также как и пароксизмов НЖТ. Таким образом, в отличие от взрослых, у детей раннего возраста к первому году жизни возможно спонтанное исчезновение признаков предвозбуждения и НЖТ. В то же время в возрасте более 5 лет естественное течение тахиаритмии не отличается от особенностей течения их во взрослой популяции. Необходимость констатации данного факта принципиально важна для выбора тактики лечения детей с тахиаритмиями.



В настоящее время достоверно доказано в эксперименте и показано в клинических условиях, что непароксизмальная, или непрерывно рецидивирующая НЖТ или ЖТ может приводить к застойной сердечной недостаточности, либо к развитию так называемой аритмогенной кардиомиопатии.

Проспективные наблюдения за детьми с эктопическими тахикардиями и непароксизмальными предсердно-желудочковыми риентри тахикардиями (НПЖРТ), обусловленными наличием медленно функционирующих дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС), показали, что у 62% детей в нашей серии наблюдений независимо от длительности тахикардии, возраста и пола ребенка, числа сердечных сокращений на приступе развивалась аритмогенная кардиомиопатия.

Только радикальное устранение эктопического очага и ДПЖС в 2/3 случаев способствует нормализации насосной функции и размеров сердца. Несмотря на то, что мы сегодня не имеем абсолютных критериев для прогнозирования аритмогенной дисфункции миокарда, такие факторы, как непароксизмальный характер тахикардии (более 90% времени сут по данным Холтеровского мониторирования), даже при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 150 в мин, уже в течение 5 мес могут приводить к аритмогенной кардиомиопатии, а следовательно, данной группе больных абсолютно показаны интервенционные или хирургические методы устранения аритмогенного субстрата.

Следующим принципиально важным фактором риска, а следовательно показанием к РЧА, является возможность развития аритмической внезапной смерти (ВС). Так как в данной главе мы касаемся вопросов катетерной аблации, то из проспективного анализа мы исключили больных с синдромом удлиненного интервала Q-T, полиморфной ЖТ, первичной фибрилляцией желудочков, где ВС является главной причиной смертности при неэффективности антиаритмической терапии.

У детей с синдромом WPW риск внезапной смерти составляет, по данным М. Russel с соавт., 2,3% и, как правило, наблюдается у детей с манифестирующей формой синдрома WPW, сочетающегося с фибрилляцией предсердий.

Средний возраст в этой жизнеугрожающей группе пациентов составляет от 11,0 до 12,3 лет. Что касается асимптоматических пациентов с феноменом WPW, то статистически достоверных данных по детям нет, а у взрослых риск ВС, как правило, невысокий и составляет 1 случай на 1000 пациентов в год.

Наша клиника располагает опытом интервенционного и хирургического лечения 850 пациентов с синдромами предвозбуждения. Мы провели мультивариантный регрессионный анализ 32 клини-коэлектрофизиологических параметров у больных с синдромом WPW и выявили достоверные факторы риска развития фибрилляции желудочков: 1) значения антеградного эффективного рефрактерного периода ДПЖС менее 200 мс; 2) минимальные значения интервала R-R на индуцированной фибрилляции предсердий менее 190 мс; 3) значение антеградного эффективного рефрактерного периода предсердно-желудочкового узла менее 240 мс у больных с манифестирующей формой синдрома WPW, в том числе при их сочетании с аномалией Эбштейна.

Ряд важных аспектов необходимо уточнить как в диагностическом плане, так и в тактике лечения детей с врожденными пороками сердца (ВПС), сочетающимися с тахиаритмиями. В таблицах 2-4 представлен опыт операций у детей с тахиаритмиями, в том числе сочетающихся с ВПС, выполненных в НЦССХ с 1982 по 1997 год.

Положительный результат получен в 90% случаев с госпитальной летальностью 3,2%. Данный опыт является самым большим клиническим материалом, которым располагает одна клиника. Мы считаем, что проблема одномоментной хирургической коррекции тахиаритмий и ВПС актуальна и сегодня.

Таблица 2. Виды тахиаритмии у обследованных и оперированных детей (п=425)
Виды тахиаритмии у обследованных и оперированных детей (п=425)

Таблица 3 Структура пороков сердца у оперированных детей с тахиаритмиями (п=135)
Структура пороков сердца у оперированных детей с тахиаритмиями (п=135)

Во-первых, как правило, тахиаритмии в этой группе больных с возрастом не исчезают, а во-вторых, при их неустранении в раннем послеоперационном периоде развиваются трудно купируемые пароксизмы НЖТ или ЖТ, которые осложняют течение послеоперационного периода и нередко являются причиной летальных исходов. Необходимо отметить, что наличие феномена WPW, даже при отсутствии пароксизмов НЖТ у больного с ВПС, требует проведения инвазивного ЭФИ и при необходимости катетерной аблации до проведения операции коррекции ВПС.

Важно также подчеркнуть, что существует значительная группа пациентов, которым выполнялись операции Сеннига, Мастарда, Фонтена, операция радикальной коррекции тетрады Фалло (ТФ), у которых в разные сроки после операции появляются: синдром тахибрадикардии, предсердные риентри тахикардии, трепетание предсердий (как правило, после операции внутрипред-сердной коррекции простой транспозиции магистральных сосудов (ТМС), желудочковые тахикардии из выходного тракта правого желудочка (после инфундибулэктомии или вентрикулопластики при коррекции ТФ).

Катетерная аблация, проводимая после детального эндокардиального картирования предсердий или желудочков, позволяет устранить критические зоны для формирования повторного входа возбуждения (re-entry), которые, как правило, тесно связаны с зонами, где ранее проводились хирургические манипуляции.

Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия