Катетерная аблация и миниинвазивная хирургия аритмий у детей. Желудочковая тахикардия

24 Октября в 22:42 1160 0


Желудочковая тахикардия

Катетерная аблация желудочковых тахикардии (ЖТ) редко выполняется у детей. РЧА ЖТ у детей составляет 2-5% от общего числа процедур (данные международного детского регистра РЧА). Наиболее часто у детей встречается желудочковая тахикардия из ВОПЖ, которая может быть "идиопатической" или обусловленной аритмогенной дисплазией правого желудочка.

При так называемых идиопатических формах желудочковых тахикардии из ВОПЖ, механизм тахикардии либо связан с триггерным или повышенным автоматизмом, либо в редких случаях, обусловлен механизмом риентри. Эндокардиальное картирование преследует цель определения наиболее ранней электрической активности ВОПЖ, которая предшествует началу комплекса QRS за 20-65 мс (рис.15).

ЭКГ(а) и электрограммы (MAP, Abl) (6", в) у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка и непрерывно рецидивирующей правожелудочковой тахикардией (ЖТ из ВОПЖ)
Рис. 15. ЭКГ(а) и электрограммы (MAP, Abl) (6", в) у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка и непрерывно рецидивирующей правожелудочковой тахикардией (ЖТ из ВОПЖ). Наиболее ранняя активность (-54 мс) определяется в области передней стенки ВОПЖ, где установлен катетер для РЧА (б). На 3 сек после начала РЧА восстанавливается стабильный синусовый ритм (в).

При данной форме тахикардии можно эффективно использовать метод стимуляционного картирования, когда из зоны ранней электрической активности проводится стимуляция с той же частотой, что и желудочковая тахикардия, и сравнивается морфология QRS в 12 отведениях при спонтанной и индуцированной стимуляцией желудочков ЖТ.

При полной идентичности морфологии комплексов QRS и выше перечисленных критериев картирования РЧА эффективно устраняет аритмогенный очаг в желудочках в течение 10-15 сек. Показанием к РЧА служит наличие симптоматической, непрерывно рецидивирующей ЖТ, приводящей к снижению насосной функции сердца.

Второй тип ЖТ, который выявляется в нормальном сердце, называется идиопатической левожелудочковой, или фасцикулярной, тахикардией, которая, в частности, была описана как тахикардия Belhassen. У детей с фасцикулярной ЖТ в 2/3 случаев выявляют поперечные аномальные хорды в области верхушки левого желудочка.

По результатам наших клинических до- и интраоперационных электрофизиологических исследований выявлено, что механизм тахикардии может быть обусловлен триггерным автоматизмом или микрориентри в проекции задней, реже передней ветви левой ножки пучка Гиса, дистальные отделы которых являются анатомическим звеном риентри или источником повышенного автоматизма. Трансаортальный доступ и картирование перегородки на тахикардии (рис. 16), сопровождаются большими техническими сложностями.

ЭКГ (а) и электрограммы (б), рентгенограмма (проекция LAO 30) (е) при проведении РЧА у пациента М., 16 лет с левожелудочковой фасцикулярной тахикардией
Рис. 16. ЭКГ (а) и электрограммы (б), рентгенограмма (проекция LAO 30) (е) при проведении РЧА у пациента М., 16 лет с левожелудочковой фасцикулярной тахикардией.
Типичная морфология комплексов QRS в отведениях ЭКГ (морфология блокады ПНПГ) и ранняя электрическая активность (30 мс) в области дистальных отделов задней ветви левой ножки пучка Гиса (спайк "волокон Пуркинье" - "Р"). Многократные РЧА в этой зоне устраняют данный тип левожелудочковой тахикардии. HIS - область пучка Гиса, CS - венечный синус.

Однако при определении наиболее ранней зоны активности в нижнеапикальных отделах межжелудочковой перегородки и предшествующего спайка "волокон Пуркинье" в области задней ветви левой ножки, РЧА у 80% детей приводит к стойкому устранению данной формы тахикардии. Число воздействий составляет от 5 до 15 и, как правило, проводится на фоне индуцированной тахикардии, которую в отличие от других форм ЖТ можно вызвать частой предсердной стимуляцией и в ряде случаев купировать как предсердной стимуляцией, так и внутривенным введением изоптина.



Третий, наиболее значимый тип макрориентри ЖТ - это правожелудочковые тахикардии у больных, перенесших операции радикальной коррекции тетрады Фалло, пластики ДМЖП. В этом Рис. 16. ЭКГ (а) и электрограммы (б), рентгенограмма (проекция LAO 30) (е) при проведении РЧА у пациента М., 16 лет с левожелудочковой фасцикулярной тахикардией.

Типичная морфология комплексов QRS в отведениях ЭКГ (морфология блокады ПНПГ) и ранняя электрическая активность (30 мс) в области дистальных отделов задней ветви левой ножки пучка Гиса (спайк "волокон Пуркинье" - "Р"). Многократные РЧА в этой зоне устраняют данный тип левожелудочковой тахикардии. HIS - область пучка Гиса, CS - венечный синус.

Осложнения при катетерной аблации

Как известно, любая интервенционная процедура сопровождается определенным числом осложнений, связанных с пункцией артерий и вен, возможным повреждением структур клапанов сердца, перфорацией и тампонадой сердца, воздушной эмболией и т.д. Фактором риска является ранний возраст и вес больного менее 15 кг. В нашей серии РЧА мы не имели летальных исходов в ближайшем и отдаленном периоде. Однако у 2 пациентов с НЖТ возникла ППБ, и мы вынужденно имплантировали электрокардиостимулятор.

Таким образом, процент госпитальных осложнений, связанных с РЧА, составил 1,2%. Необходимо подчеркнуть, что в нашей серии было всего несколько пациентов в возрасте до 4 лет, что и позволило получить такие результаты и, кроме того, все процедуры РЧА выполнялись одной и той же бригадой хирургов. Как известно, центры, располагающие большим опытом РЧА, имеют меньшее число осложнений.

По данным международного регистра РЧА у детей, включающего анализ результатов 725 процедур, проведенных в 24 центрах мира у пациентов в возрасте от 3 недель до 21 года, было отмечено 3,7% осложнений в момент РЧА и 1,1% - в отдаленные сроки. В частности, непосредственно с РЧА было связано только 1,4% осложнений (предсердно-желудочковая блокада II-III ст. - 7 случаев, повреждение клапанов сердца - 2 больных, перфорация сердца - у 1 больного). Всего было 4 летальных исхода, причем один случай при проведении РЧА и три случая внезапной смерти в отдаленные сроки.

Таким образом, если сегодня суммировать данные международного регистра по РЧА у детей, то риск развития ППБ при РЧА составил 1,2%, а риск перфорации сердца - 0,1%. На 3900 случаев РЧА у детей риск летального исхода составил 0,05% в госпитальном периоде и в отдаленные сроки - 0,070,18% случаев. Необходимо подчеркнуть, что у детей раннего возраста и весом менее 15 кг в 10% случаев отмечались серьезные осложнения, связанные с самой процедурой РЧА.

Второе немаловажное обстоятельство, о котором мало упоминают многие исследователи и клиницисты в области интервенционной кардиологии - рентгеновское облучение и время экспозиции ребенка в условиях флюороскопии при проведении РЧА. В нашей серии исследований при катетерной аблации ДПЖС, особенно правосторонних, нам удалось уменьшить в среднем общее время флюороскопии с 80 до 40 мин.

В последние годы широко используют ангиокардиографические установки с пульсирующим режимом флюороскопии, что более чем на 25% снижает отрицательное влияние рентгеновского облучения. Нефлюороскопические системы картирования сердца типа CARTO™, использующие низкоэнергетические магнитные поля для локализации положения дистального полюса электрода, также как и применение методики минидоступов для эпикардиальной аблации аритмогенных зон, могут стать альтернативой, безусловно пока только в ряде случаев, при радикальном устранении рефрактерных форм тахиаритмий у детей.

Нам также ясно сегодня, что необходима разработка как новых, легкоуправляемых электродов для РЧА размером 4 и 5F, так и использование других источников энергии для создания достаточных зон аблации в области аритмогенного миокарда (аблация в диапазоне радиоволн, ультразвуковая деструкция, РЧА с использованием системы принудительного охлаждения физиологическим раствором дистального полюса электрода и т.д.).

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия