Катетерная аблация и миниинвазивная хирургия аритмий у детей. Синдромы предвозбуждения

24 Октября в 22:41 1270 0


Синдромы предвозбуждения

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта и другие варианты синдромов предвозбуждения связаны с наличием дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС) или трактов, шунтирующих проведение между миокардом предсердий, желудочков и/или нормальной проводящей системой сердца. ДПЖС, представляющие собой мышечные пучки толщиной от 1 до 3 мм, расположены в области предсердно-желудочковой борозды, исключая область митрально-аортального контакта.

Изучение ЭФИ механизмов риентри тахикардии у больных с синдромом WPW и разработка сначала открытых операций (операция Sealy-Iwa), а затем и катетерных методов аблации ДПЖС, позволили изучить реальные электрофизиологические механизмы и выявить анатомический субстрат многих форм риентри тахикардии. Наибольшее число РЧА у детей (около 75%) выполняют по поводу синдромов предвозбуждения, причем радикально удается устранить ДПЖС при первой же процедуре РЧА не менее чем у 89% детей.

При манифестирующей форме синдрома WPW на ЭКГ определяется основной признак синдрома -А-волна, по полярности которой в первые 20-40 мс, углу а А-волны и морфологии комплекса QRS, можно неинвазивным путем определить локализацию ДПЖС в одной из семи зон, на которые мы условно разделили весь периметр предсердно-желудочковой борозды (табл. 6).

Таблица 6. Дифференциальная топическая диагностика области предвозбуждения желудочков по полярности А-волны ( в первые 20 или 40 мс начала QRS) у больных с различной локализацией ДПЖС
Дифференциальная топическая диагностика области предвозбуждения желудочков по полярности А-волны
 
Подставив соответствующие значения в уравнение, можно с диагностической точностью 90% в 1 -2 из семи зон по периметру предсердно-желудочковой борозды определить локализацию ДПЖС.

Хотя наибольшей диагностической точностыр из неинвазивных методов обладает метод поверхностного картирования, неинвазивная ЭКГ-топическая диагностика ДПЖС, особенно у детей, играет важную роль в определении тактики и методики проведения инвазивного ЭФИ, картирования и аблации ДПЖС. Для инвазивной топической диагностики дополнительных путей используются следующие критерии: 1) определяется наиболее ранняя электрическая активность на желудочковой части АВ борозды, при этом на биполярной или униполярной ЭГ желудочковый спайк определяется за 10-20 мс до начала А-волны на ЭКГ; 2) во время ортодромной предсердно-желудочковой тахикардии локализуется предсердная часть ДПЖС, путем определения раннего ретроградного прорыва возбуждения (как правило, соответствует месту максимальной преэкзитации желудочков или находится в пределах 5-10 мм в стороне при так называемых "косых" левосторонних ДПЖС); 3) определяется непрерывная (почти без изолинии) A-V активность в зоне максимального предвозбуждения на синусовом ритме и не менее, чем в 50% случаев регистрируется спайк ДПЖС - "Кентограмма", что характерно для точной топической диагностики пучка; 4) предсердный компонент (спайк А), как правило, составляет 25-40% величины желудочкового спайка (V); 5)обязательным условием является стабильное положение катетера в зоне РЧА с температурой эффективной аблации более 50°С (рис. 11, 12).

ЭКГ и электрограммы (MAP, HRA, CS) (a) и рентгенограмма (б) при проведении процедуры РЧА левостороннего бокового ДПЖС.
Рис. 11. ЭКГ и электрограммы (MAP, HRA, CS) (a) и рентгенограмма (б) при проведении процедуры РЧА левостороннего бокового ДПЖС.
Стрелкой указан спайк ДПЖС - "Кентограмма" (К). Катетер (ЛЫ) проведен в область локализации ДПЖС трансартериальным или ретроградным доступом. CS - венечный синус, RV-правый желудочек.

ЭКГ и электрограммы (HIS. MAP) при эффективной РЧА медленно функционирующего ДПЖС у больной с непароксизмальной предсердно-желудочковой тахикардией (НПЖТ)
Рис. 12. ЭКГ и электрограммы (HIS. MAP) при эффективной РЧА медленно функционирующего ДПЖС у больной с непароксизмальной предсердно-желудочковой тахикардией (НПЖТ). Зона эффективной РЧА находилась в области устья венечного синуса, где чаше всего локализуется аритмогенный субстрат - "медленные" ДПЖС.

При скрытой форме синдрома предвозбуждения, когда дополнительный путь функционирует только в ретроградном направлении, эндокардиальное картирование проводят на ортодромной тахикардии, либо стимуляции желудочков сердца и выявляют зону наиболее раннего прорыва (пред-возбуждения) в предсердной части предсердно-желудочковой борозды.



В зависимости от локализации ДПЖС определяется методика и количество вводимых электродов, а также эффективность процедуры РЧА. При локализации ДПЖС в левой боковой и задней части предсердно-желудочковой борозды радикально удается устранить почти 100% дополнительных путей. Как ни странно, худшие результаты получены при РЧА правых боковых и заднесепталь-ных ДПЖС, что обусловлено сложной топографической локализацией (септальные ДПЖС), либо сложностью достижения стабильного положения электрода в области правой предсердно-желудочковой борозды. Эффективность РЧА при этих локализациях ДПЖС составляет 75-90%.

Однако с появлением управляемых электродов нового поколения, имеющих 3 степени свободы перемещения в пространстве дистальной части электрода, применение специально смоделированных интродъюссеров Swartz для РЧА правосторонних ДПЖС удается достичь положительных результатов у подавляющего большинства больных при первой же попытке РЧА (рис. 13).

ЭКГ и электрограммы (ABL, CAT. RV)(a) и рентгенограмма (проекция LAO 30) (б) больного С, 3 лет  синдромом WPW (тип В) при проведении РЧА
Рис. 13. ЭКГ и электрограммы (ABL, CAT. RV)(a) и рентгенограмма (проекция LAO 30) (б) больного С, 3 лет  синдромом WPW (тип В) при проведении РЧА. Через 5 сек после начала РЧА второго правостороннего ДПЖС исчезает Л-волна на ЭКГ. Отмечено положение электрода для аблации  при эффективном устранении множественных правосторонних ДПЖС. RA - правое предсердие.

100% эффективность мы получили при РЧА так называемых "медленных" ДПЖС, которые являются анатомическим субстратом непароксизмальных предсердно-желудочковых тахикардии. Данный тип риентри имеет характерные ЭКГ и ЭФИ критерии: 1) непароксизмальный характер тахикардии; 2) интервал R-P' > P-R; 3) отрицательные зубцы Р' в II, III и aVF отведениях (см. рис. 12). У более чем 50% детей с постоянной и рефрактерной к антиаритмической терапии формой тахикардии развивается аритмогенная дисфункция миокарда.

Одна или две аппликации радиочастотного тока в заднесептальной области (около или в устье венозного синуса) устраняют данный вид тахикардии. Наш опыт и результаты других исследователей показывают, что РЧА функционально медленных ДПЖС являются методом выбора в лечении НПЖТ у пациентов любого возраста.

Необходимо также упомянуть о редко встречающейся форме синдрома предвозбуждения, обусловленной так называемыми "волокнами Магейма". Сегодня достоверно известно, что электрофизиологический субстрат этой формы предвозбуждения желудочков связан с атриофасцикулярными трактами (анатомия их еще не уточнена), которые представляют собой структуры подобные нормальной проводящей системе и топографически наиболее часто локализуются в переднебоковой части правой предсердно-желудочковой борозды и эндокардиально внедряются по передней стенке правого желудочка в миокард желудочка или правую ножку пучкаДиса. В этой области удается зарегистрировать спайк предсердной или желудочковой части "волокон Магейма", которые могут эффективно устраняться методом РЧА (рис. 14), чаще всего в области предсердной части.

ЭКГ (I, II, III, V и электрограммы (RA, CS, HIS, MAP) пациентки К., 16 лет с атриофасцикулярным трактом ("волокна Магейма") во время трепетания предсердий и антидромной предсердно-желудочковой тахикардии (а, б) и после РЧА "волокон Магейма" (в).
Рис. 14. ЭКГ (I, II, III, V и электрограммы (RA, CS, HIS, MAP) пациентки К., 16 лет с атриофасцикулярным
трактом ("волокна Магейма") во время трепетания предсердий и антидромной предсердно-желудочковой тахикардии (а, б) и после РЧА "волокон Магейма" (в).
На переднебоковой стенке правого предсердия в области предсердно-желудочковой борозды регистрируется спайк АФТ (AFT), который эффективно устраняется методом РЧА.

Мы поставили в кавычки эпоним "волокна Магейма", так как I. Mahaim не имел никакого отношения к открытию атриофасцикулярных трактов. Наиболее близкое топографо-анатомиче-ское описание данных структур относится к работам начала века, проведенных S. Kent, и возможно, именно открытием этих атриофасцикулярных трактов, а не истинно мышечных ДПЖС, которые до последнего момента назывались пучками Кента, мы и должны быть обязаны С. Кенту.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия