Катетерная аблация и миниинвазивная хирургия аритмий у детей. Радиочастотная аблация "аритмогенного"миокарда

24 Октября в 22:36 1270 0


Радиочастотная аблация "аритмогенного"миокарда

После апликации радиочастотного тока на миокард формируется ограниченная зона коагуляционного некроза, которая имеет четкую демаркационную зону с нормальным миокардом и, вероятно, не является источником новых аритмий. Мы располагаем только 5-летним опытом РЧА аритмий и, как и другие аритмологические центры мира, не имеем отдаленных данных о роли вновь формирующейся после РЧА фиброзной ткани как на генез новых аритмий, так и поражение клапанных структур сердца или венечных сосудов. Единственная работа J. Saul с соавт. показала, что у ягнят после РЧА в предсердиях и желудочках формируется локальная зона фиброза, которая в отличие от взрослых может иметь неровные края и увеличиваться в процентном отношении к нормальному миокарду в отдаленные сроки у взрослых особей.

Важно подчеркнуть, что небольшие размеры сердца требуют очень четкой топической диагностики и нанесения минимального числа РЧА. Во-первых, чтобы исключить повреждение нормальной проводящей системы и расположенных в АВ борозде венечных артерий. Не удивительно, что процент осложнений у детей весом менее 15 кг, по данным J. Kugler с соавт., составил 10% и четко коррелировал с числом клинических наблюдений в центрах, проводящих РЧА у детей. Описаны также единичные случаи коронароспазма (правой венечной артерии), преходящей ишемии у детей раннего возраста при РЧА правосторонних  боковых ДПЖС.

Для того чтобы избежать увеличения числа неэффективных аблаций, необходима точная дои интрапроцедурная диагностика ДПЖС и аритмогенных зон, особенности которой будут представлены ниже. Кроме того, наш опыт показывает, что большинство аритмий устраняется в первые 5-7 сек от начала РЧА, и вероятно, нет необходимости продолжать воздействие в таком случае более 10 сек.

В своей клинической практике мы используем и методику "термокартирования", когда в предполагаемой аритмогенной зоне или предсердной части ДПЖС наносится радиочастотное воздействие с температурой 40-48°С, что приводит к временному устранению аритмогенного субстрата и в дальнейшем позволяет эффективно воздействовать при температуре 60-70°С. Температура на дистальном полюсе электрода, или как мы говорим "эффективная температура" РЧА, составляет 52-58°С.

Кроме того, мы добиваемся стабильного положения в сердце катетера для РЧА и используем у детей в последние годы только катетеры, имеющие температурный датчик, с возможностью контроля в режиме on-line динамики мощности, температуры и сопротивления при РЧА (рис. 3), что  позволяет избегать тромбообразования на конце электрода и необходимости его неоднократного удаления и повторного введения через аортальный клапан. Вышеописанные приемы позволяют уменьшить число эффективных РЧ апликаций до 2-3 - при аблации ДПЖС.

Динамика параметров мощности (power), температуры (temp) и сопротивления (imped) при процедуре эффективной РЧА левостороннего парасептального ДПЖС у пациента К., 16 лет, с синдромом WPW (тип Л).
Рис. 3. Динамика параметров мощности (power), температуры (temp) и сопротивления (imped) при процедуре эффективной РЧА левостороннего парасептального ДПЖС у пациента К., 16 лет, с синдромом WPW (тип Л).

Радиочастотная аблация при различных типах тахиаритмий

В таблице 1 представлен опыт отделения хирургии тахиаритмий НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, в том числе включающий процедуры катетерной фулгурации и РЧА у пациентов в возрасте до 19 лет, накопленный в Центре с января 1983 года по июль 1998 года. Сегодня можно с уверенностью говорить, что РЧА является методом выбора при радикальном лечении синдрома WPW, ПЖУРТ, трепетания предсердий типа I, некоторых форм эктопических и риентри предсердных тахикардии, устранении атриофасцикулярных трактов (трактов Магейма), непароксизмальной предсердножелудочковой тахикардии (медленных ДПЖС), искусственном создании ППБ для лечения некоторых резистентных форм НЖТ, устранении идиопатических желудочковых тахикардии из выходного отдела правого желудочка или левожелудочковых "фасцикулярных" тахикардии.

Специалисты в области интервенционной аритмологии сегодня также предпринимают довольно успешные попытки РЧА у больных с "эктопической формой" фибрилляции предсердий, риентри предсердными аритмиями, желудочковыми тахикардиями, возникающими после коррекции ВПС у детей старшего возраста.

Эктопические предсердные тахикардии и трепетание предсердий

Эктопическая предсердная тахикардия (ЭПТ) обусловлена наличием очага автоматической, либо триггерной активности вне пределов синусно-предсердного узла и выявляется, по нашим данным, в 13% из всего числа НЖТ у детей. Эктопические очаги могут локализоваться в любых отделах предсердий, но чаще выявляются в ушке или боковой стенке правого предсердия, проекции пучка Бахмана, в области впадения легочных вен. Этиологические факторы могут быть как врожденного характера (аневризмы, дивертикулы, кардиомиопатия), так и приобретенного (перенесенный миокардит, сопутствующий ВПС и т.д.).

В 78% случаев эктопические НЖТ носят постоянный, либо непрерывно рецидивирующий характер. В нашей серии исследований 62% детей имели признаки аритмогенной дисфункции миокарда. Показаниями к проведению РЧА у детей с эктопическими НЖТ является неэффективность приема антиаритмических препаратов, развитие аритмогенной дисфункции или кардиомиопатии, а также монотопный характер аритмии (т.е. наличие одного стабильного эктопического очага).

Главное условие успеха - это точная топическая диагностика. Мы предлагаем электрокардиографическую характеристику Р'-зубца при различной локализации эктопического очага, основанную на анализе данных до- и интраоперационного картирования 21 пациента с монотопной эктопической НЖТ (табл. 5). Предварительная неинвазивная диагностика позволяет значительно сократить время эндокардиального картирования и время флюороскопии, что важно как для ребенка, так и для персонала, работающего в рентгенооперационной.

Эффективность процедуры РЧА составляет от 70 до 90% и зависит от локализации очага, их числа и стабильности аритмии во время проведения процедуры, так как по нашим данным у 24% больных эктопические НЖТ исчезают в условиях наркоза.

Таблица 5. Электрокардиографическая характеристика Р'-зубца при различной локализации эктопического очага
Электрокардиографическая характеристика Р'-зубца при различной локализации эктопического очага

Эндокардиальное картирование при ЭПТ основано на выявлении зоны наиболее ранней локальной активации, предшествующей началу эктопической Р'-волны на 20-70 мс (в среднем 35 мс) (рис. 4,5).

ЭКГ (I, II, HI, V!) и ЭГ (CS) при РЧА эктопической НЖТ с локализацией аритмогенной зоны в дистальной части венечного синуса (CSdo)
Рис.4. ЭКГ (I, II, HI, V!) и ЭГ (CS) при РЧА эктопической НЖТ с локализацией аритмогенной зоны в дистальной части венечного синуса (CSdo). Локальная электрическая активность в этой области возникает за 40 мс до начала эктопического Р -зубца на ЭКГ. При начале РЧА на 1,5 сек восстанавливается синусовый ритм.


Рентгенограмма того же пациента (см. рис. 4) при проведении процедуры РЧА эктопического очага в области венечного синуса.
Рис. 5. Рентгенограмма того же пациента (см. рис. 4) при проведении процедуры РЧА эктопического очага в области венечного синуса.
АЫ - положение электрода для РЧА в момент устранения эктопического очага при температуре воздействия 50°С, CS - венечный синус.

В ряде случаев мы наблюдали спайковую или фрагментированную активность, предшествующую предсердному спайку в зоне, где в последующем проводилась эффективная РЧА. При начале РЧА в зоне ранней активности ЭПТ, как правило, исчезает в первые 3-5 сек, либо отмечается эффект "разогрева" эктопического очага (учащение ритма) с последующим восстановлением синусового ритма в течение 10-15 сек. Если ЭПТ не устраняется в течение 20 сек при температуре воздействия более 50°С, необходимо прекратить РЧА и уточнить рентгеноанатомическое положение истинного эктопического очага.

Как было отмечено выше, в ряде случаев в условиях наркоза либо манипуляций катетером для РЧА ЭПТ может временно прекращаться, причем на длительный срок. В этом случае необходимо начать инфузию изопротеринола или алупента, либо провести стимуляционное картирование предсердий, когда предсердия стимулируются с ЧСС, равной частоте ЭПТ и сравнивается идентичность спонтанного и индуцированного стимуляцией Р'-зубца. Однако необходимо отметить, что данные "провокационные" тесты достоверно не улучшают результатов РЧА эктопических очагов.

Катетерную фулгурацию мы впервые использовали в 1983 году для устранения трепетания предсердий (ТП) типа I у пациента Г. (18 лет) после ранее выполненой пластики ДМЖП (рис. 6). В отличие от взрослых, где ТП типа I связано с определенной анатомической зоной сердца "isthmus" (ворота), представляющей собой участок предсердий между нижней полой веной, устьем венечного синуса и кольцом трехстворчатого клапана, и где создание линейной зоны с двунаправленной блокадой проведения импульса в 90% устраняет ТП (рис. 7).

ЭКГ (II) и ЭГ при эндокардиальном картировании типа I трепетания предсердий у больного Г., 18 лет (а) и схема формирования макрориентри (б).
Рис. 6. ЭКГ (II) и ЭГ при эндокардиальном картировании типа I трепетания предсердий у больного Г., 18 лет (а) и схема формирования макрориентри (б).
Ранняя и фрагментированная активность определяется в нижних отделах правого предсердия (НОПП), в области "isthmus" сердца, где и была проведена эффективная фулгурация с энергией 200 Дж (0t). ВОПП, СОПП, УПП -соответственно, верхние, средние отделы и ушко правого предсердия, ВСп - ЭГиз проксимального отдела венечного синуса, ВПВ - верхняя полая вена, НПВ - нижняя полая вена, ТК - трехстворчатый клапан, ОЯ - овальная ямка.

 ЭКГ (I, II, III и V и ЭГ (CS, HIS, HRA) при проведении эффективной РЧА трепетания предсердий типа I
Рис. 7. ЭКГ (I, II, III и V и ЭГ (CS, HIS, HRA) при проведении эффективной РЧА трепетания предсердий типа I. На 3 сек при энергии воздействия 25 Вт восстановился синусовый ритм, что связано с возникновением блокады проведения импульса в критической зоне - "isthmus" сердца.

У детей, особенно после коррекции ВПС, так называемые ворота или критическая зона для формирования риентри может находиться вдоль пограничного гребня или рубца на правом предсердии (область канюляции или разрезов).

Несмотря на эффективность РЧА трепетания предсердий у 70% детей и подростков после коррекции ВПС, в отдаленные сроки рецидивы возникают почти у 40% больных и данная проблема еще далека от решения.

Для локализации критической зоны аблации при ТП необходимо проведение эндокардиального картирования мультиполярными электродами типа "Halo" или "Basket" (фирмы "Cordis-Webster", США), что позволяет зарегистрировать ЭГ из 20-50 точек правого предсердия и определить наиболее раннюю зону электрической активности по отношению к началу F-волны (опережение, как правило, составляет более 100 мс). Рядом с этой зоной выявляются участки с фрагментированной активностью (зона медленного проведения) (см. рис. 6).

После проведения частой стимуляции, на 10-50 мс превышающей длительность цикла ТП, определяют, есть или нет положительный эффект "entrainment" (тренировки), что говорит об участии данной зоны в раннем и антеградном направлении распространения возбуждения. В отличие от других видов тахиаритмий при ТП необходимо создание зоны блокады проведения импульса, что требует нанесение от 10 до 25 апликаций РЧ током.

Разработаны специальные аблационные катетеры типа "Cosio fluttr" ("Medtronic", США) (см. рис. 2) для создания линейных зон аблации размером от 6 до 15 мм при нанесении только лишь 1-2 воздействий. Как правило, ТП прекращается в первые 20 сек от начала воздействия (см. рис. 7). В дальнейшем мы рекомендуем продолжение создания линейной зоны уже на синусовом ритме, при более стабильном контакте электрода с миокардом.

Программированной, частой и сверхчастой стимуляцией подтверждается невозможность индукции стабильного трепетания предсердий, что обычно наблюдается при создании зоны двунаправленной блокады проведения в области РЧА, когда нет никаких условий для повторного входа возбуждения (риентри).

Использование нефлюороскопических методов (система САRТО™ фирмы "Biosense") (рис. 8) контроля положения аблационного катетера в камерах сердца и 3-мерной модели распространения возбуждения с точной (до 1 мм) локализацией дистального полюса электрода в момент аблации позволяет не только устранить отрицательное влияние рентгеновского излучения, но и улучшить непосредственные результаты РЧА трепетания предсердий.

Система для нефлюороскопического эндо-кардиального картирования CARTO™ ("Biosense") (а) с трехмерным отображением положения электрода (б) и многополюсный электрод типа корзины "Basket"
Рис. 8. Система для нефлюороскопического эндо-кардиального картирования CARTO™ ("Biosense") (а) с трехмерным отображением положения электрода (б) и многополюсный электрод типа корзины "Basket" ("Cordis-Webster) (в) для картирования сердца при предсердных тахикардиях и трепетании предсердий.

Для определения положения электрода используется принцип навигации в условиях низкоэнергетических магнитных полей (происходит как бы радиолокация положения дистального полюса электрода в трехмерном пространстве). В данных условиях можно точно создать непрерывную зону блокады проведения импульса, и эффективность РЧА трепетания предсердий типа I составляет 90%.

Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия