Катетерная аблация и миниинвазивная хирургия аритмий у детей. Предсердно-желудочковые узловые риентри тахикардии

24 Октября в 22:38 805 0


Предсердно-желудочковые узловые риентри тахикардии

РЧА ПЖУРТ составляет не более 20% от числа всех процедур РЧА у детей, тогда как у взрослых она выполняется у большинства пациентов с НЖТ и составляет около 50% всего числа РЧА.

Несмотря на эффективность в-блокаторов, антагонистов кальция для профилактики пароксизмов ПЖУРТ, ряд детей, особенно в возрасте 10-16 лет, имеют симптоматические формы тахикардии, либо, как правило, у них возникают проблемы с постоянным приемом антиаритмических препаратов. Методика аблации ПЖУРТ прежде всего основывается на понимании электрофизиологических механизмов данного типа НЖТ. Наличие "быстрого" (в-пути) и "медленного" (а-пути) с разной рефрактерностью и скоростью проведения импульса способствует формированию риентри в них.

Как правило, круг повторного входа возбуждения анатомически локализуется в пределах треугольника Коха. Причем "быстрый" путь соответствует топографо-анатомической локализации вершины треугольника Коха и верхней части компактного предсердно-желудочкового узла, а "медленный" - находится в основании треугольника Коха, между устьем венечного синуса и задненижней поверхностью предсердно-желудочкового узла (рис. 9). Данные представления основаны на результатах РЧА, так как на сегодняшний день мы не имеем точных анатомических описаний структуры а- и в-пути.

Схематическое представление о механизме формирования предсердно-желудочковой узловой риентри тахикардии с участием "быстрого" (в) и "медленного" (а) путей.
Рис. 9. Схематическое представление о механизме формирования предсердно-желудочковой узловой риентри тахикардии с участием "быстрого" (в) и "медленного" (а) путей. Круг повторного входа возбуждения (риентри) локализуется в области треугольника Коха.

В ряде случаев аблации в устье венечного синуса приводят не только к блокаде проведения по "медленному" пути, но и прекращают проведение по "быстрому" пути с развитием полной поперечной блокады.

Электрофизиологически наличие двойных путей предсердно-желудочкового узлового проведения характеризуется скачкообразным ростом интервала А-Н более чем на 40-50 мс при уменьшении интервала сцепления между базовым и программированным стимулом на 10 мс. Первоначально, как и многие специалисты в других центрах, мы использовали методику аблации "быстрых" путей, когда регистрировался минимальный спайк пучка Гиса и максимальный спайк предсердной активности в области вершины треугольника Коха.

Данная процедура устранения ПЖУРТ в 95% случаев технически просто выполнима, однако всегда сопровождается развитием АВ блокады I степени и в 3-8% случаев (по нашим данным в 10% случаев) приводит к формированию ППБ и необходимости имплантации электрокардиостимулятора.

Процедурой выбора является РЧА медленных путей, что при той же эффективности не меняет интервала P-Q и сопровождается ППБ в 1 -2% случаев, в отличие от РЧА быстрых путей.

При аблации "медленных" путей используют как электрофизиологические критерии (регистрация низко- или высокоамплитудного потенциала а-пути рядом с устьем венечного синуса), так и рентгеноанатомические критерии (рис. 10). Если электрофизиологический подход к РЧА ПЖУРТ сегодня оспаривается многими специалистами, то рентгеноанатомический подход широко используется в клинической практике, в том числе и в нашем Центре.



Схематическое изображение рентгеноанатомической (а) и электрофизиологической (б) области локализации медленного а-пути (модификация по М. Akhtar с соавт., 1994 г.).
Рис. 10. Схематическое изображение рентгеноанатомической (а) и электрофизиологической (б) области локализации медленного а-пути (модификация по М. Akhtar с соавт., 1994 г.). £> - области РЧА а-пути в проекции RAO-45; J - спайк Джекмана; H-G - спайк Хисагуэра.

Электроды устанавливают в венечный синус, в проекцию пучка Гиса и в правой боковой проекции (RAO 45°), смещают аблационный катетер от вершины треугольника Коха к его основанию. Как правило, это соответствует 2/3 расстояния от пучка Гиса до устья венечного синуса. На электрограмме при этом регистрируется преимущественно желудочковый спайк и небольшой, иногда фрагментированный предсердный компонент.

При включении аблатора, иногда на 3-5 сек возникает ускоренный узловой ритм (90-140 мин), что говорит о близком к ПЖУ положении аблационного электрода. Мы в обязательном порядке проводим стимуляцию правого или левого предсердия, чтобы исключить возможность повреждения "быстрого" пути, так как на фоне ускоренного узлового ритма трудно контролировать АВ проведение.

Процедуру РЧА необходимо проводить на синусовом ритме, и условием прекращения дальнейших апликаций (как правило, от 3 до 5) является блокада проведения импульса по "медленному" пути, которую определяем после каждого воздействия путем программированной стимуляции предсердий. Если блокада а-пути не возникает, то аблационный катетер смещается на 2-3 мм вперед к области предсердно-желудочкового узла и процедура повторяется.

Наш опыт и отдаленные результаты свидетельствуют, что воздействие в области компактного предсердно-желудочкового узла при ПЖУРТ крайне опасны, так как могут привести к ятрогенной ППБ. Данное осложнение мы наблюдали у ребенка 3,5 лет с ПЖУРТ и длительностью цикла тахикардии 260 мс, когда не удавалось радикально устранить тахикардию. При полной рефрактерности к антиаритмической терапии и непрерывно рецидивирующем характере тахикардии при повторной РЧА (рядом с предсердно- желудочковым узлом) возникла ППБ, потребовавшая имплантации ЭКС.

Несмотря на то что РЧА "медленных" путей - эффективная лечебная процедура при устранении ПЖУРТ, мы рекомендуем ее выполнение при резистентных, симптоматических тахикардиях в возрасте старше 10 лет. Если возникает необходимость РЧА у детей в возрасте до 6 лет, и особенно в раннем возрасте, то целью РЧА "медленных" путей является не обязательное их полное устранение, а в случае сохранения единичных эхоответов на ЭФИ, в отдаленные сроки после операции рецидивы возникают не более чем у 5-10% пациентов.

Таким образом, катетерная аблация ПЖУРТ у детей должна проводиться по абсолютным показаниям и, как правило, не показана детям до 3-4 лет. Аблация "медленных" путей является процедурой выбора при устранении ПЖУРТ у детей.

Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия