Катетерная аблация и миниинвазивная хирургия аритмий у детей. Показания к катетерной аблации

24 Октября в 22:44 631 0


Показания к катетерной аблации

На сегодняшний день нет общепринятых показаний к проведению катетерной аблации у детей с симптоматическими тахикардиями, и специалисты разных центров, имеющих опыт данных процедур, в значительной степени сами определяют показания к РЧА, исходя из собственного опыта, числа осложнений и, прежде всего, возраста и веса ребенка.

Мы не случайно вынесли раздел о показаниях к РЧА у детей на последнее место в этой главе, так как данный вопрос является дискута-бельным, и только дальнейший опыт и отдаленные результаты покажут, насколько были оправданы наши рекомендации. При определении показаний мы ориентировались не только на опыт нашего Центра, но и на результаты РЧА в 46 центрах мира, регулярно поступающие в международный регистр по РЧА у детей.

Прежде всего, мы сторонники консервативного и, безусловно, индивидуального подхода при определении показаний к РЧА, особенно у детей раннего возраста. Это связано с тем, что мы точно не знаем, насколько зона аблации в предсердиях или желудочках может играть проаритмоген-ную роль с ростом ребенка, а также понимаем, что процент осложнений у новорожденных и детей раннего возраста значительно выше, чем при проведении интервенционных процедур в возрасте от 6 до 18 лет.

Второй фактор, который склоняет нас к консервативному подходу у детей раннего возраста - это возможность спонтанного исчезновения предвозбуждения и эктопических тахикардии не менее чем в 1/3 случаев у детей к 12 мес жизни. В-третьих, прием в-блокаторов и антагонистов кальция, как относительно безопасных препаратов с возможностью контроля возникновения пароксизмов НЖТ и ЖТ, является предпочтительным и используется многими клиницистами для лечения тахикардии в возрасте до 4 лет.

Наряду с весом и возрастом ребенка определяющее значение имеют такие факторы, как наличие сопутствующего ВПС, требующего хирургической коррекции, крайне выраженная симптоматичность тахикардии, необходимость постоянного и длительного приема препаратов 1С и III классов (кордарон) и развитие аритмогенной дисфункции миокарда на фоне постоянной или непрерывно рецидивирующей тахикардии.

По данным международного регистра РЧА у детей 30% пациентов сами выбрали процедуру как метод выбора в лечении синдрома WPW, ПЖУРТ, но это были пациенты в возрасте от 10 до 21 года. Мы считаем, что показания к РЧА у пациентов в возрасте старше 10 лет, могут быть сравнимы с показаниями к катетерной аблации тахиаритмий у взрослых. На современном этапе развития проблемы необходимы дальнейшее накопление опыта и оценка отдаленных результатов (в сроки до 10 лет), в том числе сравнительная оценка антиаритмической терапии и РЧА при симптоматических тахикардиях и сознательный консерватизм в выборе тактики при показаниях к РЧА у детей в возрасте до 3 -4 лет (вес менее 15 кг) без сопутствующих ВПС.

Мы предлагаем только абсолютные показания к РЧА у детей, которые, безусловно, будут расширяться одновременно с совершенствованием методик интервенционных катетерных процедур:
1. Непароксизмальная тахикардия у пациентов с аритмогенной дисфункцией миокарда, рефрактерная к приему кордарона и возрасте ребенка менее 4 лет (вес менее 15 кг).
2. Непароксизмальная предсердно-желудочковая тахикардия (НПЖТ), обусловленная медленно функционирующим ДПЖС при развитии аритмогенной дисфункции миокарда в возрасте менее 4 лет (вес менее 15 кг).
3. Рефрактерная ко всем антиаритмическим препаратам, симптоматически выраженная пароксизмальная тахикардия.
4. Синдром WPW у детей с синкопальными эпизодами на фоне тахикардии.
5. Синдром WPW с синкопальными эпизодами, антеградным эффективным рефрактерным периодом ДПЖС менее 200 мс и возрасте ребенка более 3 лет.

Миниинвазивная хирургия аритмий у детей

Минимально инвазивная хирургия врожденных и приобретенных пороков сердца у детей является одним из новых направлений кардиохирургии, и вероятно, в ближайшем будущем этому направлению будет уделено пристальное внимание многих компаний мира, разрабатывающих специальный инструментарий и волоконно-оптическую видеотехнику для проведения операции из торакотомных доступов размерами 3-5 см.

Возможная область применения миниинвазивной техники в хирургии аритмий связана прежде всего с имплантацией мио- или эпикардиальных электродов у детей весом 5-6 кг и/или с внутрисердечным сбросом крови или в тех случаях, когда невозможно произвести трансвенозную имплантацию эндокардиального электрода для постоянной электрокардиостимуляции. 30-летний опыт эндокардиальной стимуляции показал, что в отдаленные сроки у 10-22% детей в связи с их ростом, тромбозом сосудов или недостаточностью трикуспидального клапана возникают проблемы с постоянной ЭКС, требующие применения альтернативных, то есть торакотомичес-ких доступов к сердцу.

До последнего времени все кардиохирурги, выполняющие имплантацию миокардиальных электродов у детей с ятрогенной ППБ после коррекции ВПС, отмечали, что в 20-50% случаев возникают проблемы, связанные: с переломом электродов, с блокадой выхода (exit block), то есть повышением порога стимуляции, инфекционными осложнениями.

Однако с появлением так называемых эпикардиальных электродов с фрактальным или стероидным покрытием типа CapSure Epi ("Medtronic"), которые в сроки до 3 лет показали сравнимые с эндокардиальными электродами стимуляционные характеристики, появилась реальная альтернатива эндокардиальной стимуляции у детей. С этой целью нами были разработаны левосторонние боковые торакотомные доступы (1,5-2 см) для имплантации электродов у маленьких детей, а также использована торакоскопическая методика с введением 3 торакопортов в III,IV и V межреберьях по передней подмышечной, среднеподмышечной и среднеключичной линиям диаметром 5 и 10 мм, позволяющих имплантировать электрод без вскрытия грудной клетки (рис. 17).

Момент введения 3 торакопортов при имплантации миокардиальных электродов у ребенка с врожденной полной поперечной блокадой.


Рис. 17. Момент введения 3 торакопортов при имплантации миокардиальных электродов у ребенка с врожденной полной поперечной блокадой.

Единичные случаи подобных операций описаны в литературе. При условии стабильного порога стимуляции в отдаленные сроки мы видим четкую перспективу возможности применения миниинвазивной хирургии с торакоскопическим видеоконтролем для лечения брадиаритмий у детей раннего возраста. На следующей схеме (рис. 18) мы представляем два доступа: левосторонний боковой и нижний субксифоидальный для имплантации мио- или эпикардиальных электродов у детей. Второй доступ имеет преимущества, так как он является внеплевральным.

Схематичное изображение мини-доступов при имплантации эпи- или миокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции из левостороннего бокового (а) или внеплеврального инфрастернального (б) доступов.
Рис. 18. Схематичное изображение мини-доступов при имплантации эпи- или миокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции из левостороннего бокового (а) или внеплеврального инфрастернального (б) доступов.

Второй аспект проблемы, связанный с возможностью применения мини-доступов при торакоскопической хирургии у детей, обусловлен необходимостью аблации ДПЖС при эпикардиальной локализации последних, которые не удается устранить катетерным способом, а также некоторых форм эктопических предсердных, и особенно желудочковых тахикардии, когда эктопический очаг тоже располагается эпикардиально.

Для разработки доступов и отработки методики эпикардиальной аблации аритмогенных зон мы использовали традиционную технику для РЧА со специально сконструированным управляемым катетером, который помещали в интродъюссер и "орошали" дистальный полюс электрода физиологическим раствором в течение всей процедуры эпикардиальной аблации, что исключало критический рост сопротивления на конце электрода и процесс "обугливания" или тромбообразования.

По разработанной нами методике успешно был прооперирован пациент А., 14 лет с непрерывно рецидивирующей правопредсердной эктопической тахикардией, когда эктопический очаг локализовался в основании ушка правого предсердия, в непосредственной близости от правой венечной артерии. Катетерная аблация в этой зоне у детей может приводить к спазму или даже тромбозу правой венечной артерии.

Правосторонний боковой доступ в IV межреберье размером 3,5 см оказался достаточным ддя проведения картирования предсердий и эпикардиальной РЧА аритмогенного фокуса в основании ушка правого предсердия, расположенного в нескольких мм от правой венечной артерии. Использование видеосистемы трехмерного изображения VISTA со специальной волоконно-оптической техникой, позволила прецизионно проводить все хирургические манипуляции (рис. 19).

Момент проведения операции эпикардиальной РЧА у ребенка с эктопической правопредсердной тахикардией из мини-доступа
Рис. 19. Момент проведения операции эпикардиальной РЧА у ребенка с эктопической правопредсердной тахикардией из мини-доступа. Использование системы VISTA фирмы "Medtronik".

Особенностью проведения операций при минимально инвазивных торакотомных доступах является использование специальных двухпросветных интубационных трубок, позволяющих временно выключать из процесса вентиляции одно из легких, а следовательно эффективно манипулировать на сердце в условиях минимального по размерам разреза. Операция из мини-доступа малотравматична и снижает минимум на 2-3 дня время пребывания пациента в стационаре, а если операция выполнена без ИК, то ребенок может быть выписан на 5 день после операции.

Вероятно, что в ближайшее время откроется еще один горизонт в применении миниинвазивной хирургии - это одномоментная сочетанная коррекция таких ВПС, как ДМПП, ДМЖП и ряда форм синдромов предвозбуждения, трепетания предсердий и эктопических тахикардии. В нашем Центре мы располагаем пока только единичными наблюдениями одномоментной коррекции ВПС и аритмий у детей, но считаем, что это направление будет иметь реальную перспективу более широкого клинического применения.

Заканчивая данную главу, мы хотели бы еще раз подчеркнуть, что в каждом конкретном случае у ребенка с аритмией, рефрактерной к антиаритмической терапии, требуется индивидуальный подход и выбор метода радикального устранения аритмогенного субстрата. В данном случае по показаниям должны использоваться как методы катетерной аблации, миниинвазивной хирургии, так и операции на открытом сердце, особенно если требуется одномоментная коррекция ВПС и устранение тахиаритмий.

Именно в рациональном сочетании всего интервенционного и хирургического арсенала радикального лечения тахиаритмий мы видим залог успешного лечения детей с резистентными формами тахиаритмий. Наилучшими результатами лечения располагают те центры, где имеются возможности как медикаментозного, так и интервенционного и хирургического лечения аритмий у детей.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия