Катетерная аблация и миниинвазивная хирургия аритмий у детей. Особенности метода проведения катетерной аблации

24 Октября в 22:33 2199 0


Особенности метода проведения катетерной аблации

Существует ряд особенностей при проведении РЧА у детей, которые включают в себя следующие аспекты: 1) анестезию и антикоагуляцию при проведении процедуры; 2) точный эхокардиографический и ангиокардиографический диагноз имеющегося сопутствующего ВПС, что определяет тактику и последовательность выполнения процедуры, либо операции на открытом сердце; 3) выбор методики введения электродов для ЭФИ или РЧА трансвенозным, либо трансартериальным путем, принимая во внимание небольшие размеры сосудов и полостей сердца у детей;
4) эндокардиальное картирование у детей и точное определение локализации аритмогенной зоны;
5) использование минимального числа апликаций радиочастотного тока для достижения достаточных, но минимальных по объему зон повреждения миокарда.

Таблица 4. Результаты хирургического лечения тахиаритмий у детей (1982-1997 гг.)
Результаты хирургического лечения тахиаритмий у детей (1982-1997 гг.)

Анестезия и антикоагуляция

В большинстве центров, включая НЦССХ им. А. Н. Бакулева, при проведении РЧА у детей в возрасте до 10-12 лет используют общую анестезию (кетамин 2 мг/кг веса) для исключения смещения положения катетера при РЧА при непроизвольном движении ребенка. Е. Walsh с соавт. проводят общую анестезию и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), чтобы безопасно провести транссептальную пункцию и добиться стабильного контакта дистального полюса электрода для РЧА во время управляемой ИВЛ. Ими и рядом других исследователей было показано, что такие препараты, как пропофол и изофлюран не меняют существенно электрофизиологических свойств проводящей системы и позволяют успешно индуцировать клинически значимые тахикардии у детей с синдромом WPW и ПЖУРТ.

Только в случае эктопических и триггерных предсердных и правожелудочковых тахикардии (из выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ) мы рекомендуем использование минимальной внутренней седации (реланиум), также как и всем пациентам старше 12 лет, где мы используем только седацию препаратами бензодиазепинового ряда.

В обязательном порядке проводим антикоагуляцию путем введения 100 ед./кг гепарина (с последующим почасовым введением 1000 ед.) при трансартериальном или транссептальном доступе, то есть картировании и аблации в левых отделах сердца, при наличии открытого овального окна (ООО) или дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок. При РЧА в правых отделах сердца и использовании катетеров с возможностью контроля температуры при РЧА, как правило, исключающих тромбообразование на кончике электрода, мы не применяем прямых антикоагулянтов.

На более чем 500 процедурах РЧА мы не наблюдали эпизодов тромбоэмболии, поэтому не считаем необходимым применение непрямых антикоагулянтов в отдаленные сроки после операции, а рекомендуем прием 50-100 мг аспирина в течение 3-4 недель после процедуры РЧА у детей.

Радиочастотная аблация тахиаритмий у детей с ВПС

35% детей с рефрактерными тахиаритмиями, оперированных в нашем Центре, имели сопутствующие ВПС, требующие хирургической коррекции. По данным Е. Walsh около 20% процедур РЧА проводится у детей с ВПС. Данное обстоятельство определяет необходимость прецизионной эхокардиографической (включая чреспищеводную ЭхоКГ), ангиокардиографической диагностики сопутствующих пороков сердца.

Известно, что, в частности, при корригированной транспозиции магистральных сосудов (КТМС), аномалии Эбштейна в 10-20% случаев выявляют ДПЖС, которые являются анатомическим субстратом для ортодромных предсердно-желудочковых тахикардии, а при сочетании манифестирующей формы синдрома WPW и фибрилляции предсердий, могут быть основной причиной ВС в этой группе пациентов.

Наш клинический опыт в отличие от многих зарубежных клиник, которые не располагают опытом одномоментной коррекции ВПС и тахиаритмий, показывает, что целесообразно проведение поверхностного картирования (при синдроме WPW) и инвазивного ЭФИ для определения механизмов тахиаритмий и локализации аритмогенного субстрата в сердце. Если ребенок в данный момент нуждается в хирургической коррекции ВПС, то мы рекомендуем и одномоментную операцию по устранению тахиаритмий, что не повышает риска операции.

В случае, если коррекция порока может быть выполнена в более старшем возрасте, то при значительной симптоматичности тахиаритмий на первом этапе возможна только процедура РЧА ДПЖС или "медленного" пути при предсердно-желудочковой риентри тахикардии.

Второй аспект данной проблемы, который мы уже частично обсуждали, связан с тахиаритмиями "приобретенного" характера, которые возникают после коррекции ряда ВПС. Это, как правило, риентри или эктопические предсердные тахикардии и трепетание предсердий, возникающие у 10-15% пациентов после операций Мастарда, Сеннига, Фонтена, либо риентри правожелудочковые тахикардии после операций радикальной коррекции ТФ.

Пластика дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, сами разрезы на правом предсердии, области канюляции полых вен в правом предсердии, вентрикулотомные разрезы, область инфундибулоэктомии и т.д., формирующие рубцовые поля, а также такие анатомические образования, как устья полых и легочных вен, венечного синуса, отверстия атриовентрикулярных клапанов служат анатомическим барьером для замедленного проведения импульса и формирования риентри аритмий в отдаленные сроки после операции.

Здесь важно иметь четкое представление о характере и типе проведенной операции, четкое топографическое описание области хирургических манипуляций, что уменьшает время эндокардиального картирования сердца и позволяет более "прицельно" проводить РЧА так называемых критических зон или ворот ("isthmus"), которые определяют возможность индукции риентри тахикардии.

Электроды для РЧА и методы их введения

Малый диаметр сосудов и небольшие размеры полостей сердца у детей, а особенно у детей раннего возраста в значительной степени определяют возможности эффективного и безопасного проведения РЧА. Мы хотели бы отметить две особенности при проведении инвазивного ЭФИ и/или РЧА у детей с массой тела до 10 кг. Прежде всего необходимо введение минимального, но достаточного для топического диагноза числа электродов (рис. 1).



Схема расположения электродов в сердце при проведении инвазивного ЭФИ у детей раннего возраста.
Рис. 1. Схема расположения электродов в сердце при проведении инвазивного ЭФИ у детей раннего возраста. Пункционно, через обе бедренные вены в правые отделы сердца вводятся трехполюсные электроды: 4F или 5F (в область п.Гиса - НВЕ, правое предсердие - HRA или правый желудочек - RV). Стрелкой указано последовательное перемещение электрода в левую легочную артерию (LA) для регистрации ЭГ из области левого предсердия. Обязательно проводится многополюсный электрод (типа ПЭДМ) для регистрации чреспищеводной ЭГ (Ео) или стимуляции.

Детям школьного возраста или весом более 15 кг в обязательном порядке через левую подключичную вену проводим многополюсный электрод в область венечного синуса для регистрации электрограммы (ЭГ) и стимуляции левого предсердия. Для уменьшения времени флюороскопии используем боковую проекцию (90°) и рентгеноанатомические критерии для определения положения устья венечного синуса. Регистрация электрограммы пучка Гиса (ЭПГ), также как и проведение стандартного протокола стимуляции предсердий и желудочков, является обязательным для постановки "электрофизиологического" диагноза.

М. Schluter и К. Kuck используют в большинстве случаев только один электрод, который вводят ретроградным (трансартериальным) доступом для РЧА левосторонних ДПЖС. Мы предпочитаем устанавливать детям весом 15 кг и более многополярный электрод в венечный синус, что упрощает топическую диагностику и позволяет эффективно проводить стимуляцию предсердий при РЧА в левых отделах сердца. У детей раннего возраста возможно использование одного аблацион-ного электрода. Однако необходимо обязательно проводить би- или квадрополярный электрод для чреспищеводной стимуляции.

В настоящее время фирмы "ЕРТ" (США), "Medtronic" (США), "Biotronik" (Германия) и другие производят аблационные катетеры размером 4-8F (рис. 2), которые имеют длину дистального полюса от 3 до 8 мм. Размер коагуляционного некроза четко коррелирует с размером дистального полюса электрода и по данным J. Saul с соавт. (1994 г.), зона фиброза может иметь тенденцию к увеличению ее процентного соотношения к площади нормального миокарда с ростом (экспериментальные данные).

Электроды-катетеры для проведения РЧА
Рис. 2. Электроды-катетеры для проведения РЧА: а - электрод фирмы "ЕРТ" (8F); б- электрод фирмы "ЕРТ" с пуговчатой головкой (7F); в - электрод фирмы "Biotronik" (4F) для РЧА у детей раннего возраста; г - электрод Marinr MC XL (7F) фирмы "Medtronic"; д - электрод "Cosio fluttr" (7F) фирмы "Medtronic" для РЧА трепетания предсердий.

Эти исследования, проведенные на ягнятах, показали, что особенно в желудочках при росте животного отмечается увеличение процента площади фиброзной ткани по отношению к площади нормального миокарда. Хотя данное наблюдение не подтвердилось при РЧА предсердий, но наличие трансмуральных зон некроза и дивертикулов может играть проарит-мическую роль с ростом ребенка. Эти выводы, безусловно, носят предварительный характер, однако, определяют в значительной степени наш консерватизм к РЧА у детей раннего возраста исходя из вышеотмеченных обстоятельств.

Мы рекомендуем следующие размеры электродов для РЧА в зависимости от массы тела ребенка: 4-5F - при массе тела 10 кг, 6F - при массе тела 10-25 кг, 7F (или в ряде случаев при РЧА трепетания предсердий - 8F) - при массе тела более 25 кг.

Так как аблационные катетеры обладают определенной ригидностью, то существует риск повреждения структур атриовентрикулярных клапанов и аортального клапана при манипуляциях катетером во время РЧА. Несмотря на то, что существуют два подхода к РЧА левосторонних ДПЖС -транссептальный и трансаортальный (ретроградный), специалисты в области интервенционной аритмологии используют в зависимости от личного опыта и числа осложнений либо только транссептальный, либо оба доступа с одинаковой частотой. Описаны осложнения, включающие в себя незначительные повреждения аортального и митрального клапанов при ретроградном (трансартериальном) подходе с использованием иглы Brockenbrough, также как и случае перфорации левого предсердия и эмболии при проведении длинных интродъюссеров в полость левого предсердия при транссептальной пункции.

Однако в центрах, где накоплен значительный опыт при использовании двух подходов к РЧА ДПЖС в левых отделах сердца, не выявлено достоверной разницы в числе осложнений. В значительной степени число осложнений уменьшается с накоплением клинического опыта. При анализе данных Международного регистра РЧА детей мы отметили, что в 65% случаев у детей, в частности весом до 10-15 кг, использовался ретроградный - транссептальный доступ.

Мы считаем, что только специалист может принять решение, каким доступом ему лучше всего пользоваться для РЧА в левых отделах сердца, а методом выбора должно быть проведение электрода в левые отделы сердца через открытое овальное окно. У детей весом до 15 кг необходимо отдать предпочтение транссептальному доступу, при условии, что будет использоваться метод чреспищеводной ЭхоКГ для контроля места пункции межпредсердной перегородки. В остальных случаях артериальный доступ имеет преимущества и современные катетеры для РЧА позволяют эффективно проводить аблацию ДПЖС любой левосторонней локализации или так называемых левожелудочковых "фасцикулярных" тахикардии.

Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия