История развития катетерной хирургии у детей

03 Октября в 21:39 1172 0


Успехи катетеризации и ангиокардиографии в диагностике врожденных и приобретенных заболеваний сердца и сосудов позволили использовать различные катетерные технологии для лечебных вмешательств. Несмотря на то, что важные достижения в этой области были сделаны в последние 15 лет, основные концепции и нововведения были прослежены еще в 50-х годах.

Первое катетерное вмешательство

Первое в мире катетерное вмешательство было произведено в 1953 году V. Rubio-Alvarez с соавт., которые выполнили транскатетерным методом легочную вальвулотомию. Авторы применили мочеточниковый катетер с модифицированным наконечником и пропущенной через него проволокой. Проволока, помещенная внутри наконечника в выпрямленном состоянии, была использована для рассечения сросшихся створок клапана легочной артерии. Эта операция напоминала закрытую операцию вальвулотомии легочной артерии по Brock. Она была выполнена у 10-месячного ребенка, что позволило снизить градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией с 72 до 59 мм рт.ст. и получить клиническое и фонокардиографическое улучшение.

Было сделано предположение, что данный метод лечения сравним с операцией Brock, однако он имеет преимущество в том, что не требует глубокой анестезии и торакотомии. Через год результаты исследования были доложены авторами на Втором Всемирном конгрессе кардиологов. В опубликованной работе этих авторов сообщалось еще об одной успешной вальвулотомии у больного, у которого после вмешательства исчез цианоз и повысилось насыщение артериальной крови кислородом, связанное с декомпрессией правого желудочка и уменьшением сброса крови справа налево через межпредсердное сообщение. Данный метод был использован авторами для лечения пациентов со стенозом трикуспидального клапана.

Катетерная трикуспидальная вальвулотомия

Катетерная трикуспидальная вальвулотомия позволила уменьшить среднее давление в правом предсердии, увеличить давление в правом желудочке и тем самым улучшить клиническое состояние больных. Таким образом, впервые было констатировано, что применение катетерной технологии позволяет лечить пациентов с обструктивными поражениями клапанов сердца. К сожалению, авторы предложенного метода не сообщали о своих дальнейших исследованиях. Не было также других публикаций на эту тему.

Транскатетерный метод

Спустя 10 лет в 1964 году С. Dotter и М. Judkins описали транскатетерный метод поэтапного расширения суженных и окклюзированных периферических артерий. Идея создания метода возникла после случайного ретроградного прохождения диагностического катетера в брюшной отдел аорты через "закупоренную" подвздошную артерию. Авторы выполнили серию экспериментов на трупах. В методику входило проведение 0,05-дюймового проводника через стенозированный сосуд, далее проведение по нему тефлонового катетера диаметром 0,1 дюйма.

При необходимости на тефлоновый катетер нанизывался второй расширяющий катетер диаметром 0,2 дюйма. Данный метод поэтапного расширения артериального стеноза был использован у 9 больных. У большинства из них были отмечены клинические и ангиографические улучшения. Уряда пациентов удалось избежать запланированных ампутаций нижних конечностей. Авторы сделали вывод, что чрескожная реканализация стенозированных артерий является эффективной альтернативой хирургической операции.

Баллонная предсердная септостомия

В 1966 году W. Rashkind и W. Miller в США сообщили об одном наиболее значительном достижении того времени - выполнении первой баллонной предсердной септостомии. У 6 щенят они установили двухпросветный катетер с баллоном на конце в левое предсердие (через бедренную вену, нижнюю полую вену, правое предсердие, межпредсердное сообщение), заполни -ли баллон контрастным веществом и быстро переместили катетер в правое предсердие, разорвав тем самым нижний край незаросшегося овального отверстия. Контроль проведенной операции в сроки от 1 ч до 2 мес показал ее эффект.

Подобная операция в клинике была выполнена у 3 грудных детей в возрасте от 15 ч до 6 недель с транспозицией магистральных сосудов. Изучение отдаленных результатов в сроки от 4 до 9 мес после предсердной баллонной септостомии показало, что состояние пациентов было удовлетворительным. Авторы пришли к выводу: данная процедура является эффективной паллиативной операцией в лечении больных с полной транспозицией магистральных сосудов (ПТМС) и позволяет пациентам выжить до 6 мес, когда им можно будет выполнить гемодинамическую коррекцию порока по Mustard или Senning.

Эта процедура позволяет избежать глубокой анестезии, торакотомии, перикардиотомии, рубца грудной клетки и тем самым имеет преимущества перед хирургической предсердной септэктомией. Авторы также заключили, что данная операция может быть эффективной при таких аномалиях, как атрезия правого атриовентрикулярного клапана, тотальный аномальный дренаж легочных вен, атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой, аномалия Эбштейна. За последние 10 лет в ведущих центрах мира реже выполняются операции Rashkind, так как широко внедрились в клиническую практику операция "switch" (т.е. перемещение аорты и легочной артерии) или операция Жатене, которая выполняется у новорожденных.

В 1967 году W. Porstmann с соавт. впервые в мире использовали катетерную технику для закрытия открытого артериального протока. Были катетеризированы бедренная вена и бедренная артерия, причем в ряде случаев обе обнажались. Катетер из аорты проводился через открытый артериальный проток (ОАП) в легочную артерию, правый желудочек, правое предсердие, нижнюю полую вену и далее в бедренную вену по проводнику длиной 300 см. Далее подбирался окклюдер, соответствующий размеру ОАП, который проводился по проводнику из аорты в легочную артерию. Окклюдер направлялся по аорте с помощью толкающего катетера. После фиксации окклюдера в ОАП выполнялась аортография для уточнения точной локализации окклюдера в ОАП, и проводник удалялся из бедренной вены.


Двухпросветный катетер с неэластическим баллоном

Серьезным шагом в интервенционной кардиологии и ангиологии явилось усовершенствование A. Gruntzig и его коллег методики, предложенной Dotter и Judkins. Они создали двухпросветный катетер с неэластическим баллоном и использовали его для расширения атеросклеротических сужений артерий, питающих нижние конечности, почечных артерий и венечных артерий сердца. Первое сообщение авторов об успешной коронарной баллонной ангиопластике у 50 боль -ных было опубликовано в 1978 году. Они пришли к заключению, что 10-15% пациентов, которым показана операция аортокоронарного шунтирования, являются возможными кандидатами для проведения транслюминальной баллонной ангиопластики коронарных артерий.

В 1976 году Т. King и N. Mills сообщили о первом опыте закрытия дефекта межпредсердной перегородки у людей. Авторы использовали зонтичное устройство, которое проводилось через обнаженную вену паховой области в левое предсердие, где зонтик раскрывался, и далее вся система вытягивалась к межпредсердной перегородке. Легким вытягиванием открывался второй зонт со стороны правого предсердия. Оба зонтика соединялись внутренним закрывающимся механизмом, вставленным во вспомогательную систему катетер-зонтик. После имплантации зонтика вспомогательная система катетера отсоединялась от аппарата.

Несмотря на большие успехи предсердной баллонной атриосептостомии по Rashkind у детей первых 2-3 мес жизни, метод оказался неэффективным у пациентов более старшего возраста с ригидной межпредсердной перегородкой. В связи с этим S. Park с соавт. в 1975 году в США создали специальный ножевой катетер. После экспериментальных исследований авторы применили метод ножевой атриосептостомии у пациентов доступом через обнаженные вены паховой области. После проведения ножевого катетера из правого в левое предсердие движением проволоки на катетере нож открывался в полости левого предсердия.

В открытом положении он выводился из левого предсердия в правое, при этом ощущалось сопротивление при прорезывании межпредсердной перегородки. Далее нож движением проволоки собирался в первоначальное положение и выводился из просвета вены. Как правило, такое вмешательство дополнялось предсердной баллонной атриосептостомией для лучшего расширения межпредсердного сообщения. Авторы выполнили эту операцию 7 пациентам с ПТМС и 5 - со сложными врожденными пороками сердца, сочетающимися с атрезией митрального клапана и, получив удовлетворительные результаты, сделали заключение, что ножевая атриосептостомия является безопасным и эффективным методом для расширения ригидной межпредсердной перегородки.

В 1979 году В. Semb с соавт. провели диагностический катетер с баллоном (Вегтап) в легочную артерию у 2-дневного ребенка со стенозом легочной артерии и выраженной недостаточностью трикуспидального клапана и гипоксемией, заполнили баллон и вытянули его в правый желудочек. Эта процедура привела к уменьшению систолического градиента давления между правым желудочком и легочной артерией, исчезновению гипоксемии и улучшению состояния больного. Изучение отдаленных результатов через 12 мес показали превосходные результаты. Авторы пришли к заключению, что баллонная вальвулотомия может быть предпринята у пациентов с высоким риском открытой вальвулотомии и что вряд ли она будет успешной во всех случаях органического сужения клапана легочной артерии.

Успехи Gruntzig с соавт. в лечении атеросклеротических сужений артерий позволили Т. Sos с соавт. произвести расширение коарктации аорты непосредственно после смерти ребенка. Баллон диаметром 5 мм раздувался в области сужения аорты смесью контрастного вещества и физиологического раствора. После дилатации производилась аортография в стандартных проекциях, которая показала хороший результат по сравнению с прижизненной аортографией. Авторы сделали заключение, что данный метод может быть применен у младенцев, находящихся в критическом состоянии, и станет реальностью у живых грудных детей.

В 1982 году J. Кап с соавт. выполнили впервые в клинике баллонную дилатацию клапанного стеноза легочной артерии у 8-летнего ребенка. Это привело к снижению градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией с 48 до 14 мм рт. ст. На основании небольшого опыта авторы пришли к заключению, что баллонная вальвулопластика стеноза легочной артерии может стать альтернативой операции на открытом сердце.

Начиная с 80-х годов метод баллонной дилатации нашел широкое применение при лечении таких врожденных пороков сердца, как: клапанный стеноз аорты, изолированные периферические стенозы легочных артерий, сужения системно-легочного анастомоза по Blalock - Taussig, митральный стеноз, стеноз легочных вен. Дальнейшее развитие метода баллонной дилатации позволило применять его влечении послеоперационных сужений легочных артерий, полых вен, рекоарктации аорты.

Широкое распространение за последние 15 лет получил метод транслюминальной спиральной эмболизации врожденных коронарно-сердечных фистул и открытого артериального протока. В 1988 году появилось первое сообщение J. Lock с соавт. о закрытии дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) "двойным зонтиком". Серьезным достижением медицинской науки и техники стало появление стентов (эндопротезов) для лечения не поддающихся баллонной ангиопластике сужений легочной артерии, аорты и ее ветвей, полых вен. Более детальный анализ каждого из этих методов будет представлен в соответствующих главах монографии.

Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия