Эндоваскулярные хирургические вмешательства при лечении осложнений после операций по методу Fontan

24 Октября в 22:28 1631 0


Операции по принципу Fontan являются методом гемодинамической коррекции при некоторых сложных врожденных пороках сердца, когда радикальная коррекция, направленная на анатомическое восстановление нарушенных структур сердца, невозможна. Для выполнения этих операций выработаны четкие показания и соблюдение их обязательно.

В большинстве случаев после операции по методу Fontan получены хорошие и удовлетворительные результаты. Однако у ряда больных отмечается осложненное течение как послеоперационного, так и отдаленного периода. Ухудшение состояния связано с появлением признаков недостаточности "правого сердца". Недостаточность кровообращения проявляется в виде скопления транссудата или хилезного содержимого в плевральных полостях, гепатомегалии, асцита, периферических отеков и нарушений ритма сердца. Недостаточность кровообращения обусловлена, в основном, повышением давления в правом предсердии и венозной системе.

Причинами развития недостаточности кровообращения после операции Fontan могут являться превышение критериев операбельности, неполная коррекция сопутствующих пороков сердца и технические погрешности операций. Повторные хирургические вмешательства, направленные на коррекцию этих нарушений, сопряжены с высокой летальностью.

При лечении осложнений, помимо традиционных методов терапевтического лечения и повторных хирургических вмешательств, могут быть использованы и эндоваскулярные методы. Мировой опыт использования подобных процедур невелик.

В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН выполнено более 200 операций гемодинамической коррекции в различных модификациях. Впервые в нашей стране различные эндоваскулярные хирургические вмешательства были выполнены нами у 10 больных (11 процедур) в сроки от 1 мес до 11,5 лет после операций по методу Fontan. У 5 пациентов эндоваскулярные вмешательства были выполнены на госпитальном этапе в сроке от 1 до 5 мес после операции. 5 больным потребовалось выполнение интервенционных процедур в сроки от 1,2 года до 11,5 лет.

Операция по методу Fontan у б больных заключалась в создании тотального кавапульмонального анастомоза, у 3 - правопредсердно-легочного анастомоза, у 1 - прямого правопредсердно-легочного анастомоза с транслокацией и сохранением клапана легочной артерии (операция Kreutzer). Недостаточность кровообращения, по классификации Василенко-Стражеско, была 2Б степени - у 2 больных, 3 степени - у 5 пациентов и 4 степени - у 3 больных. Показания к повторному вмешательству определялись на основе данных эхокардиографии, катетеризации и ангиокардиографии. Больные на момент повторных вмешательств были в возрасте от 8 лет до 21 года.

Эндоваскулярные хирургические вмешательства заключались: в закрытии оставшегося резидуального сообщения между правым желудочком и легочной артерией спиралью Gianturco у 1 пациента; в выполнении баллонной легочной вальвулопластики у 1 больного; в проведении транслюминальной баллонной ангиопластики периферических сужений легочных артерий у 3 пациентов; эндопротезировании ригидного сужения легочной артерии "Palmaz" стентом фирмы "Johnson & Johnson" у 1 больного; в создании фенестрации с помощью транссептальной пункции межпредсердной перегородки с последующей ее баллонной дилатаций у 5 больных, причем у 1 пациента этой процедуре предшествовала эффективная баллонная ангиопластика стеноза проксимального отдела левой легочной артерии.

Закрытие резидуального сообщения между правым желудочком и стволом легочной артерии

Устранение сообщения между правым желудочком и стволом легочной артерии спиралью Gianturco выполнено у 1 больной. Это была пациентка 14 лет с синдромом гипоплазии правого желудочка, которой выполнена операция Fontan в модификации тотального кавапульмонального анастомоза, причем одним из этапов операции была перевязка ствола легочной артерии.

Легочные артериограммы в передне-задней и боковой проекциях до (а) и после (б) эмболизации реканализированного сообщения между правым желудочком и легочной артерией у пациента с синдромом гипоплазии правого желудочка после выполненной операции Fontan в модификации тотального кавапульмонального анастомоза
Легочные артериограммы в передне-задней и боковой проекциях до (а) и после (б) эмболизации реканализированного сообщения между правым желудочком и легочной артерией у пациента с синдромом гипоплазии правого желудочка после выполненной операции Fontan в модификации тотального кавапульмонального анастомоза:
а - стрелкой указан проксимальный отдел легочного ствола, который контрастируется через фистулу (не до конца перевязанный ствол легочной артерии); б -двойная стрелка-спираль в легочном стволе в проекции фистулы. Сброс крови из левой легочной артерии в ствол не выявляется

Через 4 мес после операции больная поступила в клинику с правосторонним гидротораксом и выраженной недостаточностью кровообращения. При аускультации выслушивался систолический шум во II межреберье слева от грудины. При катетеризации сердца среднее давление в легочной артерии и в полых венах составило 21 мм рт.ст., отмечалось повышение общелегочного сопротивления до 6,2 ед./м2. Насыщение артериальной крови кислородом составляло 91%.

При ангиокардиографии было выявлено прямое поступление контрастированной крови из левой легочной артерии в ствол и выходной отдел правого желудочка и наоборот через перевязанный ствол легочной артерии (фистула). Учитывая малую эффективность консервативной терапии, было решено устранить эту фистулу с помощью спиральной эмболизации.

Использовалась следующая методика. После ангиокардиографического исследования был точно определен диаметр и уровень расположения фистулы в области перевязанного ствола легочной артерии. Диаметр сообщения составил 3,6 мм, и оно располагалось на 2 см выше уровня клапана легочной артерии. Через бедренную вену катетер был проведен в нижнюю полую вену и через кавапульмональный анастомоз в левую легочную артерию.

С помощью левого коронарного катетера типа Judkins удалось пройти сквозь это сообщение в проксимальный отдел ствола легочной артерии. Спираль Qianturco диаметром 5 мм и длиной 5 см была выпущена из катетера между клапаном легочной артерии и перевязанным стволом легочной артерии. После того как спираль была отцеплена от катетера, она установилась между легочным клапаном и перевязанным стволом легочной артерии. Контрольная ангиокардиография показала отсутствие сообщения между правым желудочком и легочной артерией.

После этой процедуры среднее давление в легочной артерии и правых отделах сердца снизилось до 16 мм рт.ст. Эффективно выполненная процедура позволила устранить явления недостаточности кровообращения.

Поступление крови из желудочка в легочную артерию после операции Fontan может наблюдаться в тех случаях, когда ствол легочной артерии не пересекается, а перевязывается лигатурой недостаточно герметично. Явления недостаточности кровообращения были связаны с избыточным легочным кровотоком. Устранение таких сообщений возможно с помощью открытой хирургической операции. Нам кажется, что мы нашли оригинальное решение, устранив это сообщение с помощью эмболизации спиралью Gianturco.

Чтобы исключить возможность миграции спирали, необходимо усовершенствовать методику. Мы думаем, что в этих случаях надо использовать технику, подобную эмболизации открытого артериального протока, когда две петли спирали выпускаются в проксимальном отделе легочного ствола, а остальная часть (1-2 петли) - дистальнее лигатуры.

Баллонная вальвулопластика клапанного стеноза легочной артерии после операции Kreutzer

Транслюминальная баллонная вальвулопластика была произведена у 1 больной в возрасте 12 лет, которой в 5-летнем возрасте по поводу атрезии трикуспидального клапана была выполнена операция Fontan в модификации Kreutzer. Операция Kreutzer заключалась в создании ретроаортального предсердно-легочного анастомоза с сохранением истинного клапана легочной артерии.

В течение 6 лет после операции самочувствие пациентки оставалось удовлетворительным, однако, после перенесенного респираторного заболевания стали отмечаться одышка, периферические отеки на ногах. Признаки недостаточности кровообращения со временем стали нарастать. Через 7 лет после операции при эхокардиографическом исследовании было выявлено ограничение подвижности створок клапана легочной артерии, диаметр которого составил 21 мм. При катетеризации сердца среднее давление в правом предсердии составило 23 мм рт.ст., в легочной артерии - 18 мм рт.ст., а градиент среднего давления - 5 мм рт.ст. При ангиокардиографическом исследовании отмечалось резкое увеличение размеров правого предсердия.



Баллонную вальвулопластику выполняли по стандартной методике. После ангиокардиографического исследования по проводнику, оставленному в левой легочной артерии, провели баллонный катетер в область предсердно-легочного анастомоза и выполнили вальвулопластику 23 мм баллонным катетером.

В результате ТЛБВП размеры правого предсердия уменьшились, среднее давление в нем снизилось и составило 18 мм рт.ст., при этом среднее давление в легочной артерии составило 17 мм рт.ст. Таким образом, в результате ТЛБВП градиент среднего давления составил 1 мм рт.ст. После операции постепенно признаки недостаточности кровообращения стали регрессировать.

Известно, что ТЛБВП успешно применяется при изолированном клапанном стенозе легочной артерии, при резком клапанном стенозе легочной артерии у больных с цианотическими ВПС. Сообщений о применении ТЛБВП после подобных операций в литературе не имеется, поскольку данная операция не нашла широкого применения в клинической практике из-за того, что сохраненный клапан легочной артерии не несет своей замыкательной функции. Устранение клапанного стеноза легочной артерии с помощью баллонной вальвулопластики позволило стабилизировать клиническое состояние больной и выписать ее из клиники в удовлетворительном состоянии.

Баллонная вальвулопластика клапанного стеноза легочной артерии у больной после операции Kreutzer
Баллонная вальвулопластика клапанного стеноза легочной артерии у больной после операции Kreutzer:
а - правая атриограмма, правое предсердие анастомозирует с легочной артерией, отмечается резкое увеличение размеров правого предсердия; б, в - этапы баллонной вальвулопластики, баллон установлен в области клапана легочной артерии и раздут (видна зарубка на баллоне - стрелка); г - после ТЛБВП отмечается уменьшение размеров правого предсердия. ПП - правое предсердие, ЛА - легочная артерия

Баллонная ангиопластика сужений легочных артерий

Транслюминальная баллонная ангиопластика периферических стенозов легочных артерий выпол-1 нена у 4 пациентов после операций по методу Fontan. Операция Fontan у 3 больных заключалась в создании тотального кавапульмонального анастомоза, а у 1 - предсердно-легочного анастомоза. Один из этих пациентов перенес ранее операцию реконструкции путей оттока из правого желудочка по поводу атрезии трикуспидального клапана с атрезией легочной артерии (1 тип) и гипоплазией легочной артерии. Больные были в возрасте от 8 лет до 21 года.

Интервал времени между операцией Fontan и ТЛБАП у 2 пациентов составил 1 и 2 мес, и у 2 - 3 года и 11,5 лет соответственно. Недостаточность кровообращения 2Б степени была у 1 пациента, 3 степени - у 2 пациентов и 4 степени - у 11 больной. При катетеризации и ангиокардиографии, кроме сужений легочных артерий, у одного больного была выявлена сопутствующая аномалия в виде субаортальной обструкции левого желудочка.

Сужения легочных артерий располагались у 3 больных в проксимальном отделе правой легочной артерии, а у 1 больного - в устье левой легочной артерии. При катетеризации сердца был выявлен градиент среднего давления в области сужения от 2 до 11 мм рт.ст. При ангиометрии диаметр сужения колебался от 3,0 мм до 7,4 мм.

Методика выполнения ТЛБАП аналогична технике обычной баллонной дилатации периферических сужений легочных артерий. При ангиопластике в трех случаях была использована однобаллонная и в одном случае - двухбаллонная методика дилатации. Диаметр использованных баллонов колебался от 10 до 18 мм, а при использовании двух баллонов суммарный диаметр составил 25 мм. Баллонную ангиопластику проводили под давлением от 6 до 12 атмосфер по 2-4 экспозиции в течение 1-3 мин.

Изменение диаметра стеноза легочной артерии и градиента среднего давления в области сужения до и после ТЛБАП


Изменение диаметра стеноза легочной артерии и градиента среднего давления в области сужения до и после ТЛБАП

Хороший и удовлетворительный результаты баллонной ангиопластики получены у 3 больных. В результате ТЛБАП диаметр легочной артерии в области сужения увеличился и градиент среднего давления отсутствовал у 2 пациентов и оставался небольшим у 1 больного. У 2 больного с 2Б степенью недостаточности кровообращения на фоне проводимой терапии после проведенной ТЛБАП наступило улучшение самочувствия, и он выписан домой в удовлетворительном состоянии. У второго больного с 3 степенью недостаточности кровообращения, несмотря на полученный хороший результат ТЛБАП, улучшения состояния не наступило, и ему в дальнейшем была сделана операция по созданию фенестрации с помощью баллонной атриосептостомии.

У третьей больной с анасаркой, массивными отеками, асцитом, гепатомегалией, имеющей субаортальную обструкцию левого желудочка, с фракцией выброса, равной 36%, после проведенной операции состояние улучшилось, уменьшились явления недостаточности кровообращения, что позволило выписать ее из клиники. Однако через 3 мес, при повторном поступлении в Центр в критическом состоянии, больная умирает от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности.

У 1 больного с тотальным кавапульмональным анастомозом, перенесшего ранее операцию реконструкции путей оттока из правого желудочка, баллонная ангиопластика не дала удовлетворительного результата, несмотря на применение баллонов высокого давления. В результате ТЛБАП градиент среднего давления в области сужения не изменился и диаметр сужения увеличился незначительно. Учитывая это, ему было произведено стентирование (эндопротезирование) устья левой легочной артерии с хорошим анатомическим и гемодинамическим эффектом.

Для эндопротезирования легочной артерии использовался "Palmaz" стент фирмы "Johnson & Johnson" (США). Стент длиной 30 мм был установлен на баллоне диаметром 12 мм и по 12F доставляющей системе был подведен и имплантирован в левую легочную артерию в области сужения.

Установка стента позволила резко расширить стенозированный ригидный участок легочной артерии и получить хороший анатомический и гемодинамический эффект от процедуры. Диаметр сужения увеличился с 3,4 до 11,5 мм, а градиент среднего давления снизился с 11 мм рт.ст. до 0. После процедуры стентирования явления сердечной недостаточности стали регрессировать. Размеры печени уменьшились, исчезли периферические отеки.

Стентирование суженной левой легочной артерии у больного после операции тотального кавапульмонального анастомоза
Стентирование суженной левой легочной артерии у больного после операции тотального кавапульмонального анастомоза:
а - при легочной артериографии выявляется резкий стеноз проксимального отдела левой легочной артерии (стрелка); б, в - этапы имплантации стента на баллоне в зону обструкции; г - после стентирования произошло значительное увеличение диаметра легочной артерии

Сужения легочных артерий являются фактором риска для кандидатов на операцию Fontan. Даже небольшие сужения легочных артерий у больных, перенесших эту операцию, могут приводить к сердечной недостаточности. Причина этого заключается в отсутствии активной нагнетающей камеры, а возникновение небольшого сопротивления приводит к повышению венозного давления.

Сужения легочных артерий могут быть устранены с помощью баллонной ангиопластики или установки стентов. Баллонная ангиопластика успешно применяется в лечении сужений легочных артерий, в том числе и после операции Fontan. В последние годы стентирование стало широко использоваться при лечении сужений легочных артерий у больных с ВПС. Однако опыт использования стентов после операции Fontan небольшой. J. Moore с соавт. сообщили об установке 10 "Palmaz" стентов у 8 больных при сужении легочных артерий у маленьких детей (средний возраст 27 мес) после кавапульмонального анастомоза.

У всех больных был получен хороший непосредственный эффект, что позволило 5 из них выполнить завершающий этап операции. D. Laohaprasitipron с соавт., успешно выполнив стентирование левой легочной артерии и эмболизацию аортолегочной коллатерали, устранили застойную сердечную недостаточность, не поддающуюся медикоментозной терапии, у 1 пациента после операции Fontan.

Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков, М.Г. Пурсанов

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия