Чрескожная дилатация при стенозе митрального клапана у детей

14 Октября в 15:56 1068 0


Из всех четырех клапанов сердца митральный наиболее труднодоступен во время интервенционной процедуры. В то же время поражения митрального клапана достаточно часты, а операции на нем весьма сложны, в ряде случаев приходится замещать клапан. В этой главе речь пойдет в основном о ревматических пороках, однако будет затронута и проблема показаний к дилатации митрального клапана при его врожденной патологии.

Методика

После внедрения в клиническую практику чрескожной дилатации митрального клапана у взрослых в 1984 году был определен ряд доступов к клапану. Чаще всего применяют антеградный доступ из бедренной вены через межпредсердную перегородку (МПП). Реже используют ретроградный доступ, обычно для того, чтобы избежать прохождения через перегородку и спровоцировать тем самым остаточный сброс крови слева направо.

Антеградная методика (двухбаллонный метод и метод Inoue)

При применении обеих методик вначале выполняют транссептальную пункцию МПП иглой Brockenbrough, предназначенной цля взрослых и используют дилататор Mullins размером 8F. Несмотря на то, что для самостоятельного выполнения транссептальной пункции хирургу требуется накопить опыт не менее 30 случаев, сложности методики у детей и взрослых примерно одинаковы: дилататор Mullins устанавливают в безымянной вене с помощью проводника 0,032 дюйма. После удаления проводника иглу с мандреном осторожно вводят в дилататор.

Мандрен оставляют в дилататоре для того, чтобы игла не перфорировала своим концом дилататор при проведении через бедренную вену. Когда игла с мандреном подходит к концу дилататора, мандрен оттягивают, а иглу осторожно промывают. Затем иглу соединяют с линией давления. Под флюороскопическим контролем комплекс "дилататор-игла" выводят из верхней полой вены в правое предсердие.

До того, как кончик иглы будет выведен из дилататора, определяют точное место пункции перегородки: по центру овальной ямки. Обычно с помощью флюороскопии нетрудно увидеть границы левого предсердия, особенно если оно расширено, как это бывает при митральном стенозе. Иглу следует проводить кзади и влево. Пункцию выполняют коротким толчком. После накопления достаточного опыта легко почувствовать момент прохождения иглой перегородки.

Правильность положения иглы проверяют по кривой давления в левом предсердии и/или по показателям насыщения крови кислородом. При выполнении этой манипуляции ребенок не чувствует боли. Боль может ощущаться при пункции стенки правого предсердия, когда игла доходит до перикарда. В этот момент обычно не бывает осложнений, но необходимо сразу же выполнить эхокардиографию. В случае возникающих затруднений можно выполнить ангиографию из правой легочной артерии для того, чтобы лучше определить позицию левого предсердия. После того, как игла вошла в левое предсердие, ее сразу оттягивают назад, одновременно проводя вперед по игле дилататор. Больному вводят гепарин из расчета 50-100 ед./кг.

При использовании баллона Inoue в дилататор вводят специальный проводник Inoue и проталкивают его в левое предсердие до тех пор, пока вся круговая часть проводника не откроется внутри предсердия. Дилататор Mullins выводят из бедренной вены, после чего специальный дилататор Inoue 11F осторожно проводят по проводнику в левое предсердие для того, чтобы расширить бедренную вену и МПП. Диаметр отверстия в перегородке достигает 2,7 мм. Подготовив баллон Inoue по методике, описанной изготовителем, баллон вводят по проводнику в левое предсердие. После освобождения растянутого баллона проводник выводят, затем с помощью другого проводника, которому заранее придают специальную форму, кончик катетера устанавливают напротив митрального клапана.

Обычно достаточно незначительно раздуть баллон, чтобы с легкостью провести его через митральный клапан. Все манипуляции выполняют под контролем переднезадней флюороскопии, однако в этот момент наилучшее изображение баллонного катетера в левом желудочке дает правая косая проекция под углом 30°. Раздувание баллона начинают с дистального отдела. Затем катетер осторожно подтягивают до тех пор, пока дистальный отдел баллона не достигнет митрального клапана.

Снижение системного давления обычно свидетельствует о правильной позиции баллона. После этого баллон быстро надувают путем полного опорожнения шприца. Во время раздувания баллонный катетер самостоятельно устанавливается в правильную позицию, однако он может проскочить обратно в левое предсердие в конце раздувания, особенно если клапан хорошо раскрыт. После гемодинамической и иногда эхокардиографической оценки результатов процедуры баллонный катетер выводится из организма больного.

Обычно на месте пункции бедренной вены кровотечение не развивается. Вся процедура выполняется под местной анестезией при хорошей премедикации. Часто вводят катетеры в оба бедренных сосуда, чтобы измерять давление и сердечный выброс до и после дилатации, а также для выполнения левой вентрикулографии после каждого раздувания баллона, если это потребуется. В настоящее время основная проблема состоит в правильном выборе размера баллона. Этот размер зависит только от объема шприца, по которому во всех случаях можно установить точный диаметр раздутого баллона. Все эти проблемы будут обсуждены ниже.

При использовании двухбаллонной методики вначале применяют дилататор Mullins с интродъюссером 8F. После транссептальной пункции иглу и дилататор выводят наружу и через интродъюссер в левое предсердие вводят катетер Arrows. Этот катетер с маленьким баллоном на конце позволяет относительно легко пройти через митральный клапан. Затем интродъюссер устанавливают у верхушки левого желудочка и выводят катетер.

Через интродъюссер, у проксимального конца которого имеется гемостатический клапан, к верхушке левого желудочка подводят два проводника 0,038, которым заранее придают J-образную форму. После выведения интродъюссера вводят дилатационный баллонный катетер диаметром 7 мм для расширения МПП. Затем, после расширения бедренной вены дилататором 12F, по каждому проводнику вводят баллоны диаметром 20 мм и устанавливают их перед митральным клапаном.



Баллон Inoue: начало раздувания
Баллон Inoue: начало раздувания

Баллон Inoue: углубление или перетяжка между двумя частями баллона
Баллон Inoue: углубление или перетяжка между двумя частями баллона

Баллон Inoue: баллон раздут полностью
Баллон Inoue: баллон раздут полностью

Обычно для этой цели выбирают трехслойный и обычный баллоны, чтобы попытаться обеспечить должную стабильность перед митральным клапаном. При использовании данного метода можно лучше увидеть положение комиссур на баллоне и сразу же диагностировать открытие одной из них или двух. Как будет описано ниже, основной риск процедуры представляет чрезмерное продвижение одного из баллонов к верхушке левого желудочка, в результате чего может развиться тяжелый гемоперикард. Процедура завершается так же, как процедура с баллоном Inoue, однако кровотечение из бедренной вены, куда вводили два баллонных катетера, может продолжаться дольше.

Ретроградная методика

Эта методика основана на введении баллонного катетера (баллонных катетеров) через бедренную артерию (артерии) с целью достичь митральный клапан со стороны левого желудочка. Основная ее цель - избежать потенциального развития межпредсердного сброса крови слева направо. Методика Babic включает транссептальную пункцию МПП и установку проводника в левом желудочке. В бедренную артерию чрескожно вводится ловушка для захвата длинного проводника и последующего выведения его из организма больного.

Через другую бедренную артерию можно ввести второй проводник. После этого через бедренные артерии вводят два баллона, которые устанавливают перед митральным клапаном. Методика Greece предполагает прямой доступ из левого желудочка к митральному клапану без транссептальной пункции. В настоящее время авторы этой методики используют модифицированный баллон Inoue. При всех методиках применяют артериальный доступ баллонными катетерами 8 или 11 F.

Митральный стеноз у детей

Ревматические пороки

Несмотря на стабильное снижение частоты ревматических пороков во всем мире, в ряде развивающихся стран они по-прежнему распространены достаточно широко. При приобретенном митральном стенозе ревматизм проявляется обычно очень рано (до 6-летнего возраста). Ревматические атаки пациенты отмечают лишь в 35% случаев. В 75% случаев наблюдается задержка психомоторного развития. Проявления порока митрального клапана у детей и взрослых различны. Первым симптомом у детей редко бывает хроническая одышка, а весьма характерен острый отек легких, по которому и выявляют заболевание.

Митральный стеноз часто бывает выраженным, несмотря на недавнее появление первых симптомов заболевания. При этом некоторые осложнения, обычные для взрослых, такие, как системные эмболии и тромбозы левого предсердия, имеют место крайне редко. Несмотря на значительное расширение левого предсердия, длительное время сохраняется синусовый ритм. Легочная гипертензия носит постоянный характер, однако, как показывает эходопплеркардиография, степень ее тяжести постоянно меняется.

Данные эхокардиографического анализа часто отличны от таковых у взрослых больных. Ни в одном случае не выявляется кальцификация клапана. Митральный клапан обычно сохраняет подвижность, однако поражения подклапанного аппарата встречаются так же часто, как и у взрослых. В подавляющем большинстве случаев до обращения к врачу по поводу дилатации больных не оперировали. Левое предсердие может быть расширено, но у большинства детей оно сохраняет нормальную величину, но имеет утолщенные стенки. Это обстоятельство необходимо учитывать при выполнении транссептальной пункции.

Размер отверстия митрального клапана обычно меньше, чем у взрослых, что требует особой осторожности при выборе размера баллона. При ревматическом митральном стенозе особое значение приобретает чреспищеводная эхокардиография. Однако у детей, у которых всегда возможно использовать трансторакальный доступ для проведения обследования, дающего полное представление о состоянии левого предсердия и подклапанного аппарата, в большинстве случаев выполнение чреспищеводной эхокардиографии не требуется.

Врожденный митральный стеноз

Анатомия врожденного митрального стеноза сложна. Был предложен ряд классификаций. Хирургические классификации учитывают такие анатомические поражения, как гипоплазия отверстия клапана, сращение комиссур, митральный клапан в форме "парашюта", клапан в виде "гамака". Эти пороки часто сочетаются и существуют вместе с другими сердечными аномалиями, например, ДМЖП, стенозом или коарктацией аорты. Эхокардиографическая оценка аномалий митрального клапана часто представляет трудности и, несмотря на отличное качество изображений, диагностика всех анатомических типов не всегда возможна. Баллонная дилатация может оказать адекватную лечебную помощь только в случаях сращения комиссур и при нормальном отверстии клапана. Такие случаи, однако, встречаются редко.

Жером Пети, Рашид Мешмеш
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия