Баллонная вальвулопластика. Отдаленные результаты

06 Октября в 21:17 1842 0


Ряд авторов, подвергших больных повторной катетеризации после баллонной вальвулопластики КСЛА, отмечают наличие остаточного ГСД между правым желудочком и легочной артерией более 30 мм рт.ст. (у 70-100% пациентов). Однако, по данным P. Rao с соавт., наличие высокого остаточного ГСД между правым желудочком и легочной артерией в отдаленные сроки (через 11 мес) наблюдалось у 9 (20%) из 45 обследованных больных. 6 из них были подвергнуты повторной баллонной вальвулопластике, и ГСД у них снизился с 96 до 40 мм рт.ст.

Нами в отдаленные сроки (от 3 мес до 9 лет) было обследовано 182 больных. В общей группе градиент систолического давления составил 34±10 мм рт.ст. Однако у 33 (18,3%) пациентов он был значительным, в среднем составляя 81 ±12 мм рт.ст. Всем им была выполнена повторная баллонная вальвулопластика. Градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией у 15 из этих больных снизился в среднем до 30,5±6,7 мм рт.ст. У 5 пациентов значительного снижения ГСД достичь не удалось вследствие наличия у них выраженного инфундибулярного стеноза. Этим пациентам было рекомендовано хирургическое лечение.

Наряду со снижением градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией после баллонной вальвулопластики практически у всех пациентов отмечалось клиническое улучшение, характеризующееся исчезновением сброса крови справа налево, улучшением функционального состояния правого и левого желудочков, а также улучшением электрокардиографических и рентгенологических показателей и уменьшением недостаточности трикуспидального клапана.

Динамика изменения ГСД между ПЖ и ЛА у 182 больных со стенозом ЛА до и в различные сроки после ТЛБВП
Динамика изменения ГСД между ПЖ и ЛА у 182 больных со стенозом ЛА до и в различные сроки после ТЛБВП

Динамика изменения ГСД между ПЖ и ЛА у 33 больных со стенозом ЛА, перенесших повторные ТЛБВП
Динамика изменения ГСД между ПЖ и ЛА у 33 больных со стенозом ЛА, перенесших повторные ТЛБВП

Таким образом, в отдаленные сроки у большинства пациентов с КСЛА при выборе правильной тактики баллонной вальвулопластики отмечаются стойкие хорошие гемодинамические результаты. У пациентов с высоким остаточным ГСД в отдаленные сроки выполненная повторная баллонная вальвулопластика в большинстве случаев позволяет достичь хороших гемодинамических результатов и избежать хирургической коррекции. В таблице представлены отдаленные результаты ТЛБВП стеноза легочной артерии по данным других исследователей.

Рентгенограммы грудной клетки (переднезадняя проекция) больного в возрасте 10 мес с критическим клапанным стенозом легочной артерии
Рентгенограммы грудной клетки (переднезадняя проекция) больного в возрасте 10 мес с критическим клапанным стенозом легочной артерии:
а - до ТЛБВП; б - через год после ТЛБВП. Видно значительное уменьшение размеров сердца

Отдаленные результаты ТЛБВП стеноза легочной артерии (по данным литературы)


Отдаленные результаты ТЛБВП стеноза легочной артерии (по данным литературы)

Осложнения

К частым осложнениям, сопровождающим практически каждую баллонную вальвулопластику, относятся различные нарушения ритма сердца (брадикардия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция) и падение артериального давления. Все они развиваются преимущественно при проведении баллонного катетера в легочную артерию или в момент его раздувания.

Ряд авторов рекомендуют для избежания этих осложнений применение двухбаллонной методики, которая, по их мнению, позволяет сохранить кровоток в легочной артерии. Однако данную методику невозможно применить у пациентов с критическим клапанным стенозом легочной артерии. У таких тяжелых пациентов единственный выход - это кратковременная дилатация клапана (в течение 5 сек).



Иногда при использовании баллонного катетера, диаметр которого превышает диаметр клапанного кольца легочной артерии, у пациентов с критическим КСЛА возможно развитие предотечного состояния легкого. Мы наблюдали такое осложнение у 4 пациентов. Ретроспективный анализ позволил нам установить у них резкую гипоплазию левого желудочка, что и явилось причиной предотечного состояния, так как маленький левый желудочек не мог справиться с увеличенным после вальвулопластики легочным кровотоком.

Данного осложнения можно избежать, если придерживаться двухэтапной коррекции порока: первым этапом у этой тяжелой категории больных необходимо выполнить вальвулопластику баллонным катетером меньшего, чем клапанное кольцо легочной артерии, диаметра (на 20-30%), а затем спустя 3-6 мес - баллонным катетером необходимого диаметра.

Наиболее редкими, но тяжелыми осложнениями, возникающими во время дилатации, являются: полная блокада правой ножки пучка Гиса, остановка сердца, отрыв папиллярных мышц трикуспидального клапана, разрыв легочной артерии, разрыв и перфорация выходного отдела правого желудочка. Эти осложнения преимущественно обусловлены неадекватным подбором баллонного катетера. Использование баллонных катетеров диаметром, превышающим диаметр клапанного кольца легочной артерии от 20 до 40%, позволяет избежать этих грозных осложнений.

По данным Международного регистра по вальвулопластике и ангиопластике врожденных пороков сердца (VACA Registry) на 822 баллонные вальвулопластики, выполненные в 26 ведущих центрах мира, приходится 0,24% смертности и 0,35% тяжелых осложнений. По нашим данным летальность при выполнении баллонной вальвулопластики у 533 больных с клапанным стенозом легочной артерии составила 0,56% (умерло 2 пациента от разрыва легочной артерии и 1 больной - от перфорации проводником миокарда выходного отдела правого желудочка и тампонады сердца).

К наиболее частым осложнениям в отдаленном периоде после баллонной вальвулопластики относятся: рестенозы, недостаточность клапана легочной артерии и илеофеморальный тромбоз. Частота рестенозов, по данным рядов авторов, колеблется от 20 до 50%. Однако необходимо отметить, что высокая частота рестенозов обусловлена тем, что эти авторы считают развитие рестенозов у пациентов, у которых в отдаленные сроки ГСД составляет более 30 мм рт.ст. независимо от эффективности первичной баллонной вальвулопластики. С нашей точки зрения, развитие рестеноза можно считать только в том случае, если высокий остаточный ГСД развился у пациентов, у которых после баллонной вальвулопластики он составлял менее 30 мм рт.ст.

По мнению ряда исследователей, основной причиной развития рестеноза является наличие исходного инфундибулярного стеноза. В последнее время у пациентов с высоким риском развития рестеноза применение β-адреноблокаторов позволяет во многих случаях избежать рестенозирования.

Частота недостаточности клапана легочной артерии после баллонной вальвулопластики колеблется от 60 до 93%. В большинстве случаев это умеренная недостаточность клапана легочной артерии, не требующая хирургической коррекции. В отдаленные сроки, по данным ряда авторов, развившаяся недостаточность клапана легочной артерии после баллонной вальвулопластики не вызывает каких-либо серьезных изменений в клиническом состоянии больных.

Илеофеморальный тромбоз часто развивается у новорожденных и грудных детей вследствие использования баллонных катетеров больших размеров. Частота его составляет от 5 до 10%. Использование двухбаллонной техники у данной категории больных позволяет избежать этого осложнения.

В последние годы в связи с совершенствованием методики и техники выполнения баллонной вальвулопластики, использованием высококачественных баллонных катетеров удалось значительно снизить количество осложнений при данной патологии сердца.

Выводы

1. Транслюминальная баллонная вальвулопластика у пациентов с клапанным стенозом легочной артерии является альтернативой хирургическому методу лечения. В отдаленном периоде после ТЛБВП клапанного стеноза легочной артерии с учетом повторных вмешательств хорошие и удовлетворительные результаты отмечались у 93,8% больных, неудовлетворительные - у 6,2%.
2. Основной причиной повторных ТЛБВП клапанного стеноза легочной артерии является неадекватно выполненная первичная баллонная дилатация.
3. Открытые хирургические вмешательства на путях оттока из правого желудочка в отдаленные сроки после ТЛБВП выполнялись у больных с выраженным инфундибулярным стенозом 3 типа, гипоплазией правого желудочка, дисплазией клапана и выраженной гипоплазией клапанного кольца легочной артерии.

Б.Г. Алекян, М.Х. Дадабаев, М.М. Зуфаров
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия