Баллонная и ножевая атриосептостомия у детей

03 Октября в 22:15 1393 0


Хирургическое лечение врожденных пороков сердца (ВПС) "синего типа" у новорожденных и детей первого года жизни относится к одной из самых сложных проблем современной кардиохирургии. Тактика лечения этих больных должна строиться с учетом таких факторов, как естественное течение порока, эффективность консервативного и возможности хирургического лечения. Главным в этой проблеме является организация необходимой помощи детям с ВПС, находящимся в критическом состоянии из-за осложненного течения заболевания уже в период новорожденности.

Эту помощь должна обеспечивать специальная служба, в задачи которой входят: своевременное выявление новорожденного ребенка с ВПС, немедленная транспортировка его в специализированный кардиоцентр, адекватная интенсивная терапия, точная топическая диагностика порока и соответствующее хирургическое лечение. К таким ВПС, которые встречаются в основном у новорожденных и детей первого года жизни, относятся: полная транспозиция магистральных сосудов (ПТМС); тотальный аномальный дренаж легочных вен (ТАДЛВ); атрезия легочной артерии и интактной межжелудочковой перегородки (Атр.ЛА и ИМЖП); атрезия правого атриовентрикулярного отверстия (АПАВО); атрезия митрального клапана; синдром гипоплазии левых отделов сердца.

Раннее оперативное вмешательство является единственной возможностью снизить крайне высокую летальность при естественном течении этих ВПС. Так, например, без лечебной помощи 29% больных с ПТМС не доживают до конца первой недели жизни, 52% - до конца первого месяца жизни и 89% больных - до одного года. Тяжелое клиническое течение и неблагоприятный прогноз со смертельным исходом на первом году жизни наблюдается у 75-95% больных с Атр.ЛА и ИМЖП, ТАДЛВ, атрезией митрального клапана. При этих врожденных пороках сердца обязательно наличие одного или нескольких компенсирующих сообщений между большим и малым кругом кровообращения. Обычно эти коммуникации бывают представлены в порядке убывающей частоты - открытое овальное окно, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток.

При отсутствии сообщений между кругами кровообращения больные погибают сразу же после рождения. Однако даже при самых благоприятных условиях сброс крови оказывается недостаточным для поддержания насыщения артериальной крови кислородом на удовлетворительном уровне. Тем более, что в первые часы, дни или недели после рождения единственное компенсирующее сообщение может закрыться и последует летальный исход. Неадекватность сообщения между большим и малым кругом кровообращения приводит к прогрессирующей тяжелой сердечно-легочной недостаточности, выраженной артериальной гипоксемии, ацидозу, что является причиной смерти в период новорожденности. Критическое состояние больных, обусловленное ВПС, диктует необходимость хирургического вмешательства непосредственно в первые часы или дни после рождения.

Единственным пособием в этих случаях может быть безотлагательное увеличение межпредсердного сообщения наименее травматичным путем для лучшего смешения артериальной и венозной крови на уровне предсердий. Современный подход к тактике лечения этих больных заключается в проведении паллиативных и корригирующих операций в зависимости от тяжести исходного состояния больных, возможностей хирургической бригады и конкретного лечебного центра. Паллиативные хирургические вмешательства должны быть направлены на увеличение размера дефекта овального окна.

Среди операций, способных обеспечить адекватное смешение крови большого и малого круга кровообращения, наибольшее распространение получила хирургическая атриосептэктомия по Blalock-Hanlon, однако летальность при этой операции высока и составляет 50-60%. Крайне тяжелое состояние больных, у которых одна только торакотомия может послужить причиной смерти, явилось причиной поисков менее травматичных, эффективных методов паллиативного лечения, способных вывести больных из критического состояния. В этом отношении значительным прогрессом в паллиативном лечении сложных ВПС "синего типа" у новорожденных и детей первых месяцев жизни стала предложенная в 1966 году W. Rashkind и W. Miller техника создания искусственного дефекта межпредсердной перегородки специальным катетером с баллоном на конце.



Безусловным преимуществом этой операции является относительная простота техники, малая травматичность, эффективность и возможность осуществления ее в первые часы или дни после рождения. Это единственное паллиативное хирургическое вмешательство, которое выполняется без торакотомии, что имеет важное значение для последующей радикальной коррекции порока. Впервые в нашей стране баллонная атриосептостомия у больного с ПТМС выполнена в 1967 году Ю. С. Петросяном. Использование баллонного катетера Rashkind для паллиативного лечения ВПС у новорожденных и детей первых месяцев жизни положило начало интервенционной кардиологии, которая успешно развивается и по настоящее время, значительно расширяя диапазон применения баллонного катетера при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Однако этот метод оказывается неэффективным при ригидной межпредсердной перегородке и у детей старше 2-3 мес жизни. В 1975 году для лечения таких больных S. Park с соавт. предложили принципиально новый катетер. Он отличается от баллонного тем, что вместо баллона используется ножевое лезвие, которое рассекает межпредсердную перегородку с последующим применением баллонного катетера.

Кадры кинофильма в переднезадней рентгенологической проекции
Кадры кинофильма в переднезадней рентгенологической проекции:
а - баллонный катетер Rashkind, раздутый в полости левого предсердия; б - катетер Park с развернутым ножевым лезвием в полости левого предсердия

Таким образом, метод искусственного создания дефекта межпредсердной перегородки с помощью баллонного и ножевого катетеров, благодаря своей технической простоте, малой травматичности выполнения без торакотомии в первые часы или дни после рождения, получил широкое распространение во всем мире и открыл новую страницу в педиатрической кардиологии.

Показания

Закрытая атриосептостомия показана при тех ВПС, когда критическое состояние больных обусловлено неадекватным сообщением между большим и малым кругом кровообращения, что приводит к тяжелейшей сердечно-легочной недостаточности, выраженной артериальной гипоксемии с насыщением артериальной крови кислородом ниже 50% и к нерегулируемому ацидозу. К таким ВПС относятся: ПТМС, независимо от количества компенсирующих сообщений; ТАДЛВ; Атр.ЛА с ИМЖП; АПАВО; атрезия митрального клапана и тяжелые формы синдрома гипоплазии левых отделов сердца.

В этих случаях незамедлительное увеличение межпредсердного сообщения, которое приводит к лучшему смешению артериальной и венозной крови на уровне предсердий, является жизнеспасающей операцией, позволяющей значительно улучшить состояние больных, уменьшить артериальную гипоксемию. Закрытая атриосептостомия наиболее эффективна у новорожденных и детей первых двух-трех месяцев жизни.

В конечном итоге это дает возможность таким детям с тяжелыми формами ВПС "синего типа", в большинстве случаев обреченным на раннюю смерть, пережить критический период своей жизни и достичь того возраста, когда можно будет произвести радикальную и гемодинамическую коррекцию порока с наименьшим риском. Противопоказанием к выполнению закрытой атриосептостомии является крайне тяжелое состояние больных, обусловленное несердечной патологией (токсическая диспепсия, острые инфекционные заболевания и др.).

В.А. Гарибян, Б.Г. Алекян
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия