Баллонная и ножевая атриосептостомия. Результаты

03 Октября в 22:48 1146 0


Закрытая атриосептостомия произведена нами у 500 больных с различными врожденными пороками сердца "синего типа" в возрасте от 18 ч до 6 мес. 148 больных были новорожденными; 228 - в возрасте от 1 до 3 мес; 124 - от 3 до б мес. Масса тела пациентов - от 1,9 до 6,0 кг. 438 больных были с полной транспозицией магистральных сосудов: 352 - с интактной межжелудочковой перегородкой и 86 пациентов были с небольшим дефектом межжелудочковой перегородки, не имеющим существенного гемодинамического значения. Насыщение артериальной крови кислородом у больных с ПТМС колебалось в пределах от 12 до 59%, в среднем составляя 28±6,3%. 34 больных были с атрезией правого атриовентрикулярного отверстия и 16 больных - с атрезией легочной артерии и интактной межжелудочковой перегородки.

Насыщение артериальной крови кислородом у этих больных колебалось в пределах от 28 до 65%, в среднем составляя 48±9%. Среднее значение давление в правом предсердии составляло 16±3,6 мм рт.ст. Градиент среднего давления между правым и левым предсердиями колебался от 4 до 12 мм рт.ст., в среднем составляя 8±2,3 мм рт.ст. 12 пациентов были с тотальным аномальным дренажем легочных вен и колебаниями насыщения артериальной крови кислородом от 34 до 68% (в среднем 52±10,2%). Градиент среднего давления между правым и левым предсердиями колебался от 4 до 8 мм рт.ст., в среднем составляя 6±1,5 мм рт.ст.

У 36 пациентов для увеличения межпредсердного сообщения был применен ножевой катетер Park с последующей баллонной атриосептостомией. Эффективность катетеризационной атриосептостомии определялась по результатам анализа газового состава крови и данных эхокардиографии (увеличение размеров межпредсердного сообщения), уменьшением или исчезновением градиента среднего давления между предсердиями, а в некоторых случаях - по значительному уменьшению цианоза сразу же после атриосептостомии на операционном столе.

Непосредственный гемодинамический эффект после операции получен у 95% больных с ПТМС. Насыщение артериальной крови кислородом увеличилось в среднем на 27±8,0% (от 12 до 38%). Динамическое наблюдение в ближайшем послеоперационном периоде показало, что если у пациентов с ПТМС насыщение артериальной крови кислородом до атриосептостомии колебалось от 12 до 38% (в среднем -28±8,6%), то после оно колебалось от 48 до 84% (в среднем 67±15%).

Эхокардиограмма больного с полной транспозицией магистральных сосудов до (а) и после (б) закрытой атриосептостомии, произведенной под контролем эхокардиографии
Эхокардиограмма больного с полной транспозицией магистральных сосудов до (а) и после (б) закрытой атриосептостомии, произведенной под контролем эхокардиографии. После операции Rashkind определяется значительное увеличение межпредсердного сообщения

Непосредственный гемодинамический эффект после атриосептостомии получен практически у всех больных с АПАВО и Атр.ЛА и ИМЖП. В результате декомпрессии правого предсердия после септостомии у всех больных уменьшилось или нормализовалось среднее давление в правом предсердии. снизился или исчез градиент среднего давления между предсердиями. Насыщение артериальной крови кислородом увеличилось в среднем на 19% (до операции - 48, после - 71%). У 12 больных с ТАДЛВ непосредственно после закрытой атриосептостомии насыщение артериальной крови кислородом увеличилось в среднем на 12±4,5% (до операции - 52, после - 72%).

Нормализовалось среднее давление в правом предсердии, уменьшился или исчез градиент среднего давления между предсердиями. У большинства больных значительно улучшилось общее состояние. Цианоз кожных покровов и одышка существенно уменьшились. Стали менее выраженными признаки недостаточности кровообращения, частота пульса и дыхания приблизились к возрастным нормам. Сократились размеры печени. У ряда больных исчезли гипоксемические приступы. В случаях неэффективной катетеризационной атриосептостомии у ряда больных в экстренном порядке выполнена хирургическая атриосеп-тэктомия по методике Blalock-Hanlon.

Запись кривых давления при выведении катетера из левого предсердия (ЛП) в правое предсердие (ПП) до (а) и после (б) закрытой атриосептостомии при атрезии правого атриовентрикулярного отверстия
Запись кривых давления при выведении катетера из левого предсердия (ЛП) в правое предсердие (ПП) до (а) и после (б) закрытой атриосептостомии при атрезии правого атриовентрикулярного отверстия. После операции градиент давления между предсердиями не определяется

Закрытая атриосептостомия, как и любая другая паллиативная операция, полностью не восстанавливает нарушенную гемодинамику. Поэтому, несмотря на положительный гемодинамический эффект у всех больных, в различные сроки после атриосептостомии отмечается ухудшение общего состояния, увеличение гипоксемии, цианоза. Основной причиной этого является неустраненность основного порока, а также то, что размеры межпредсердного сообщения, увеличенные в результате атриосептостомии, с возрастом становятся недостаточными для поддержания насыщения крови кислородом на удовлетворительном уровне.

Ввиду этого, как непосредственно после атриосептостомии, так и в отдаленные сроки после нее по показаниям выполняются различные хирургические вмешательства. У больных с обструкцией кровотока в легочную артерию сразу же после атриосептостомии или в различные сроки после нее был наложен системно-легочный анастомоз или произведена вальвулотомия клапана легочной артерии. У части больных с ПТМС на фоне благоприятного клинического течения, достигнутого закрытой атриосептостомией, выполнена гемодинамическая коррекция порока по методике Mustard, Senning и анатомическая - по Jatene. У ряда больных катетеризационная атриосептостомия позволяет сохранить их жизнь до того возраста, при котором выполнение радикальной коррекции порока будет менее рискованным.



В этих случаях отсрочка хирургического вмешательства является важным фактором снижения летальности среди этой тяжелой категории больных. Несмотря на некоторое несовершенство техники закрытой атриосептостомии (не всегда возможно увеличить межпредсердное сообщение, созданное сообщение не всегда бывает адекватным), она окупается возможностью выполнения ее в первые часы или дни жизни, даже у больных, находящихся в критическом состоянии, малой травматичностью, достаточной эффективностью и относительной простотой выполнения основного этапа операции. В настоящее время, несмотря на первичную радикальную коррекцию ряда ВПС "синего типа" в период новорожденности, катетеризационная атриосептостомия остается эффективным методом паллиативного лечения ВПС, особенно у детей раннего возраста, находящихся в критическом состоянии.

Осложнения

Как известно, ввиду крайне тяжелого состояния новорожденных и детей первого года жизни с ВПС "синего типа", различные осложнения, вплоть до летального исхода, могут возникнуть внезапно не только в процессе лечения и диагностического исследования, но и при естественном течении порока. В связи с этим порой трудно определить, какая причина легла в основу возникновения того или иного осложнения: крайне тяжелое исходное состояние, или методика специальных диагностических исследований, или техника катетеризационной атриосептостомии. Однако в ряде случаев это можно было определить.

Летальный исход имел место у шести (1,2%) из 500 обследованных больных, непосредственной причиной которого были или технические особенности специальных методов исследования или методика закрытой атриосептостомии. Четверо больных погибли после тампонады сердца, в результате перфорации его стенки. В двух случаях была повреждена стенка правого желудочка струей контрастного вещества, в одном случае - стенка правого предсердия диагностическим катетером, в другом - стенка левого предсердия баллонным катетером. У одного больного при выведении баллонного катетера из левого предсердия в правое возникла полная поперечная блокада, перешедшая в необратимую остановку сердца. И один больной умер от острой кровопотери в результате повреждения подвздошной вены катетером, которое осталось незамеченным.

Большинство этих тяжелых осложнений имело место в начале работы, когда только накапливался клинический материал, отрабатывались методика, техника специальных методов исследования и закрытой атриосептостомии. Одним из частых осложнений, сопровождающих практически каждое исследование, являются различные нарушения ритма сердца, такие, как: брадикардия, пароксизмальная тахикардия, неполная поперечная блокада, трепетание предсердий и др. В большинстве случаев они нормализуются спонтанно, или временным прекращением процедуры, или необходимым лечением уже в процессе исследования или в ближайшие сроки после него. Однако у ряда больных возникшие нарушения ритма сердца во время исследования могут стать причиной тяжелого послеоперационного течения.

Венозный стаз конечности в виде отечности, синюшности часто может возникнуть у новорожденных, но в большинстве случаев эти явления проходят спонтанно и бесследно в течение нескольких дней. Однако в некоторых случаях это может привести к илеофеморальному тромбозу, что имело место у ряда больных в различные сроки после исследования. У части больных была выраженная реакция на введение контрастного вещества в виде гипертермии, судорог, различной мозговой симптоматики. С применением наименее токсичных неоионных контрастных веществ, в частности омнипака, можно избежать данного осложнения, как это было отмечено в нашей работе в последнее время.

В литературе описаны и другие осложнения: эмболия почечной или других периферических артерий кусочком разорвавшегося баллона; повреждение или отрыв атриовентрикулярных клапанов при ошибочном выведении баллона из правого или левого желудочка; невозможность выпустить контрастное вещество из наполненного баллона и др. Подобных осложнений в процессе нашей работы не было. В последние годы в связи с совершенствованием методики и техники рентгенохирургических исследований, использованием высококачественных диагностических и лечебных катетеров, применением наименее токсичных контрастных веществ и ряда других мероприятий удалось резко снизить количество осложнений.

Заключение

Предложенная в 1966 году W. Rashkind, W. Miller методика создания искусственного дефекта межпредсердной перегородки вызвала широкий отклик во всем мире. Она положила начало катетерной терапии при различных заболеваниях сердца и сосудов и получила название рентгеноэндоваскулярной хирургии. Диапазон и эффективность катетерной терапии значительно увеличились с применением катетеров различных модификаций и конструкций. Баллонная атриосептостомия, не уступающая по эффективности хирургической атриосептэктомии, менее травматична, технически проста, может быть выполнена в первые часы или дни после рождения, даже у больных, находящихся в критическом состоянии, непосредственно после диагностической катетеризации сердца.

У новорожденных с некоторыми ВПС "синего типа", находящихся в тяжелом состоянии, у которых только одна торакотомия может привести к смерти, данная процедура является единственной жизнеобеспечивающей операцией и в большинстве случаев служит альтернативой хирургическому вмешательству. Катетеризационная атриосептостомия позволяет больным пережить критический период их жизни и достичь возраста, когда гемодинамическая и анатомическая коррекция порока будут менее рискованными. Однако в последнее время баллонную атриосептостомию несколько оттеснила первичная анатомическая коррекция полной транспозиции магистральных сосудов у новорожденных.

При этом выполняется операция Jatene, методика которой заключается в перемещении магистральных артерий с одновременной пересадкой устьев коронарных артерий. Но и данная операция не всегда может быть выполнена, особенно при выраженной артериальной гипоксемии. Более обнадеживающие сообщения имеются из многих кардиохирургических центров мира, в которых для установления точного диагноза ВПС и определения показаний к атриосептостомии используются только данные двухмерной ЭхоКГ и цветной допплерографии. В ряде случаев катетеризационная атриосептостомия выполняется под контролем ЭхоКГ. При этом исключается необходимость ангиокардиографических исследований.

В.А. Гарибян, Б.Г. Алекян
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия