Баллонная и ножевая атриосептостомия. Предоперационная подготовка

03 Октября в 22:47 1068 0


Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных

Рациональная подготовка к рентгенохирургическому исследованию и атриосептостомии, а также последующее выхаживание больного во многом определяют исход и результат операции. Ввиду того, что большинство новорожденных и детей первого года жизни с ВПС "синего типа" находятся в крайне тяжелом состоянии, в предоперационном периоде им проводится интенсивная терапия для коррекции метаболических расстройств, нарушений кровообращения, дыхания и т.д.

Основными моментами интенсивной терапии являются:
1. Оксигенотерапия.
2. Коррекция метаболического ацидоза с помощью натрия гидрокарбоната.
3. Коррекция гипогликемии введением 5-10% раствора глюкозы.
4. Коррекция нарушений дыхания путем удаления слизи из дыхательных путей.
5. Парентеральное введение дигоксина.
6. Назначение при необходимости мочегонных.
7. Поддержание нормальной температуры тела содержанием в специальном кувезе с необходимым микроклиматом.


Одним из существенных звеньев интенсивной терапии является использование простагландинов. Простагландины ряда "Е" оказывают "расслабляющее" влияние на стенку артериального протока, снижают давление в системе легочной артерии и благодаря этому поддерживают интенсивный кровоток через открытый артериальный проток в легкие. Известно, что при ряде ВПС легочный кровоток целиком зависит от проходимости артериального протока, и в литературе таких пациентов называют "дуктус-зависимыми". Применение простагландинов в этих случаях позволяет улучшить кровообращение, вывести новорожденного из критического состояния и выполнить диагностическое исследование, атриосептостомию или хирургическое вмешательство на более благоприятном фоне.

Общие принципы послеоперационного ведения больных в основном включают те же самые мероприятия, которые применяются в предоперационной подготовке больных. Если исследование и атриосептостомия проводились под интубационным наркозом, больной экстубируется в том случае, когда отпадает необходимость в постоянной искусственной вентиляции легких и нормализуются показатели гемодинамики, дыхания и других жизненно важных функций организма. В тех случаях, когда в послеоперационном периоде возникают различные осложнения, а исследование проводилось на фоне глубокой премедикации, то больные интубируются и срочно переводятся на искусственную вентиляцию легких с коррекцией метаболических расстройств, нарушений кровообращения, дыхания и т.д.

Все больные после операции помещаются в палатку со специальным микроклиматом (температура 28-30°С; относительная влажность 60-80%; содержание кислорода 40-80%). Необходимо отметить, что изложенная схема предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов не охватывает всего многообразия лечебно-профилактических средств, применяемых у этого тяжелого контингента больных. В частности, в этом периоде большое значение имеют все детали общего ухода, необходимые для новорожденных и детей раннего возраста.

Методика и техника закрытой атриосептостомии

Рентгенохирургические исследования с последующей закрытой атриосептостомией проводятся в специальных операционных, оснащенных ангиокардиографическими установками с электронно-оптическими усилителями, телевизионными мониторами и кинокамерами для скоростной двухпроекционной рентгенокинематографии с частотой от 25 до 90 кадров в секунду. Установки оснащены видеомагнитофонами, которые дают возможность фиксировать на магнитную ленту в двух проекциях видеозапись рентгенокинематографии и при необходимости просматривать ее в процессе исследования. У больных, находящихся в критическом состоянии, такая "экспресс-диагностика" в процессе исследования имеет важное значение, так как позволяет в кратчайшие сроки поставить точный диагноз и при наличии показаний незамедлительно выполнить закрытую атриосептостомию.

Для контрастирования полостей сердца и сосудов используется наименее токсичное контрастное вещество Омнипак-300 или 350 фирмы "Nycomed-Amersham". Контрастное вещество вводится электронным шприцем из расчета 1,5 -2,0 мл на 1 кг массы тела больного при однократном введении. При повторных введениях общая доза контрастного вещества не должна превышать 6-8 мл на 1 кг массы тела больного. Кривые давления в полостях сердца и сосудах записывают синхронно с ЭКГ. Их подсчет осуществляется автоматически с помощью компьютера или вручную. Насыщение крови кислородом из камер сердца и сосудов определяют кюветным фотоэлектрическим оксиметром.

Для катетеризации сердца и ангиокардиографии применяются как фирменные, так и специально моделированные катетеры из рентгеноконтрастных трубок различных диаметров по шкале Шарьера (№№ 4, 5, 6). В зависимости от методики катетеризации сердца используются различные типы катетеров. При проведении чрескожной пункции сосудов по методике Селдингера наиболее предпочтительным является катетер типа "поросячий хвостик". При катетеризации через обнаженную вену в большинстве случаев применяется катетер с запаянным концом и боковыми отверстиями. Оба типа катетеров предупреждают их выбрасывание из камер сердца при селективной ангиокардиографии и повреждение стенки сердца.

Рентгенохирургические исследования проводят через вены нижних конечностей. Этот доступ наиболее оптимален не только для проведения полного диагностического исследования, но и для выполнения закрытой атриосептостомии. При этом применяется пункция бедренной вены по методике Селдингера, в ряде случае для проведения катетера в вену используется интродъюссер. При невозможности, по разным причинам, применения методики Селдингера обнажается большая подкожная вена бедра (v.saphena magna). Для ее выделения производят кожный разрез длиной 1,5 см на 1,0 см ниже и параллельно паховой складке. Латеральный край разреза должен располагаться над проекцией пульсирующей бедренной артерии.

Большая подкожная вена бедра располагается у медиального края разреза, непосредственно под поверхностной фасцией бедра. Под выделенную вену подводят две лигатуры, периферический конец ее перевязывают. Подтянув центральный конец вены, сосудистыми ножницами вскрывают ее просвет. Далее край разреза захватывают нежным сосудистым зажимом и конец катетера вводят в просвет вены. Считаем необходимым отметить, что методика катетеризации сердца и ангиокардиографии у новорожденных и детей первого года жизни подробно изложена в ряде работ как зарубежных, так и отечественных авторов. Поэтому в данной главе мы остановимся только на методике закрытой атриосептостомии. Перед введением баллонного катетера в просвет вены, во избежание попадания воздушных пузырьков при возможном разрыве баллона в полости сердца, из него путем неоднократных отсасываний физиологическим раствором выводятся пузырьки воздуха.



Проводя конец катетера в просвет вены плавными нежными движениями под контролем рентгенотелевидения доводят его до полости правого предсердия. С помощью вращательных движений конец катетера устанавливается к межпредсердной перегородке и он обычно легко проникает через межпредсердное сообщение в левое предсердие. Локализация конца катетера в полости левого предсердия определяется визуально на телевизионном экране обязательно в боковой и переднезадней проекциях. При этом нередко конец катетера проходит в одну из легочных вен, выходя за контур тени сердца. В этом случае, чтобы не повредить легочную вену при раздувании баллона, катетер осторожно оттягивают назад в полость левого предсердия.

Правильное положение конца катетера в левом предсердии подтверждается также высокой степенью насыщения кислородом пробы крови из камеры с предсердным давлением. Одним из основных требований данного вмешательства является полная уверенность в правильном местонахождении баллона в левом предсердии. Это имеет очень важное значение, так как баллон в ряде случаев проникает в полость левого или правого желудочка. В подобных случаях извлечение баллона может привести к разрыву атриовентрикулярных клапанов и последует летальный исход. После установки конца катетера в левом предсердии баллон наполняется разведенным контрастным веществом в соотношении 1:3 с физиологическим раствором или углекислым газом.

Далее наполненный баллон подводят к межпредсердной перегородке до ощущения сопротивления перегородки. Затем он резким коротким рывком выводится из левого предсердия в правое. В это время межпредсердная перегородка натягивается и смещается в направлении нижней полой вены, и в большинстве случаев ощущается момент ее разрыва. Иногда при этом баллон принимает форму песочных часов. Момент подтягивания баллоном межпредсердной перегородки и последующий короткий рывок практически должны слиться в одно движение. Эту манипуляцию повторяют несколько раз с постепенным увеличением объема баллона до тех пор, пока не перестает ощущаться сопротивление межпредсердной перегородки при выведении баллона, наполненного до 4,0-5,0 мл, или когда наполненный баллон свободно проходит из левого предсердия в правое и обратно.

Большое значение для адекватного разрыва межпредсердной перегородки имеет правильное извлечение баллона из левого предсердия и его диаметр. Если баллон выводится медленно или он небольшого диаметра, то овальное окно может быть растянуто, но не разорвано. Однако следует отметить, что такая ситуация возникает при ригидной межпредсердной перегородке. Извлечение баллона соответствующего диаметра резким коротким рывком в большинстве случаев приводит к разрыву в области фиброзного кольца овального окна со значительным увеличением межпредсердного сообщения.

В случаях ригидной межпредсердной перегородки и у больных старше 3-4 мес, когда баллонный катетер Rashkind оказывается неэффективным, применяется специальный катетер Park с ножевым лезвием. Катетер имеет следующую конструкцию. На конце полиэтиленовой трубки имеется металлический стержень с прорезью, в которой находится ножевое лезвие. Благодаря специальному проводнику, который расположен на дистальном конце катетера, лезвие расправляется, принимая треугольную форму. При оттягивании проводника назад ножевое лезвие складывается обратно в прорезь металлического стержня.

Кадры кинофильма, демонстрирующие последовательные этапы закрытой атриосептостомии баллонным катетером Rashkind (переднезадняя проекция)
Кадры кинофильма, демонстрирующие последовательные этапы закрытой атриосептостомии баллонным катетером Rashkind (переднезадняя проекция):
а - баллон, наполненный контрастным веществом, находится в полости левого предсердия;
б - межпредсердная перегородка подтянута баллоном в направлении нижней полой вены;
в - баллон в полости правого предсердия;
г - баллон в нижней полой вене

Ножевой катетер проводится в полость сердца таким же методом, как и баллонный. Однако в данном случае, учитывая, что конец катетера металлический, предпочтение отдается интродъюссеру. При этом используется длинный трассептальный интродъюссер, который обычным методом проводится в полость вены, в правое предсердие и через межпредсердное сообщение в левое предсердие. Расположив конец интродъюссера в левом предсердии, в его просвет вводится ножевой катетер. Установив ножевую часть катетера в левом предсердии, интродъюссер оттягивается назад до уровня нижней полой вены. Затем путем продвижения проводника вперед ножевое лезвие выводится из прорези, расправляется, принимая треугольную форму.

Схематическое изображение последовательных этапов выполнения закрытой атриосептостомии ножевым катетером Park в переднезадней (I) и боковой (II) проекциях
Схематическое изображение последовательных этапов выполнения закрытой атриосептостомии ножевым катетером Park в переднезадней (I) и боковой (II) проекциях:
а - конец катетера в полости левого предсердия; б - раскрытое ножевое лезвие катетера в полости левого предсердия; в - ножевое лезвие катетера развернуто в позицию переднего положения (боковая проекция) перед выведением в правое предсердие; г - ножевое лезвие катетера рассекает межпредсердную перегородку

Далее катетер осторожно вращается против часовой стрелки до тех пор, пока острый край треугольника ножевого лезвия не займет позицию переднего положения в боковой проекции. После этого катетер медленно выводится из левого предсердия в правое, при этом ощущается сопротивление межпредсердной перегородки (в ряде случаев значительное). Эту процедуру повторяют несколько раз, делая насечки в межпредсердной перегородке. Вся эта манипуляция осуществляется строго под постоянным контролем рентгенотелевидения. Обязательным условием является баллонная атриосептостомия после применения ножевого катетера Park. В этих случаях удается значительно увеличить межпредсердное сообщение, предварительно расширенное за счет ножевых насечек в перегородке.

В.А. Гарибян, Б.Г. Алекян
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия