Баллонная дилатация в лечении обструктивных поражений, возникающих после операций Mustard и Senning

24 Октября в 22:26 1220 0


Обструкция полых вен после операций Mustard и Senning

Сужения полых вен после операций Mustard и Senning по поводу полной транспозиции магистральных сосудов, по данным различных авторов, встречаются в 13-59% случаев, хотя при этом повторные хирургические вмешательства требуются редко.

Чаще сужается верхняя полая вена, чем нижняя. Могут иметь место и сочетания поражений обеих вен, при этом клинические проявления обструкции полых вен более выражены. При поражении одной из полых вен симптомы венозного застоя могут и отсутствовать за счет обходного поступления крови через парную или полунепарную вену. Сужения у маленьких детей протекают бессимптомно, хотя возможны проявления венозного застоя, такие, как протеиноурия, хилоторакс. Баллонная дилатация и стентирование в этих случаях могут быть альтернативой хирургическому вмешательству.

Показания и техника

Показаниями к баллонной дилатации служат: наличие клинических симптомов обструкции полых вен, ангиографические признаки стеноза и наличие градиента давления при катетеризации.

Доступ для баллонной дилатации может быть через бедренную вену или через внутреннюю яремную или подключичную вены. Размер баллона должен не менее чем в два раза превышать диаметр сужения. Если при раздувании баллона на нем отсутствует перетяжка, то его следует заменить на баллон большего диаметра. Давление в баллоне нужно нагнетать до тех пор, пока не исчезнет на нем перетяжка. После выполнения баллонной дилатации следует избегать манипуляций катетером или проводником на месте дилатации.

Результаты

Первая баллонная дилатация, выполненная J. Waldman с соавт. при обструкции переднего края заплаты у ребенка 3,5 лет через два года после операции Mustard, не дала удовлетворительных результатов. Хотя непосредственно после этой процедуры отмечалось уменьшение градиента давления, однако в дальнейшем произошел рестеноз дилатированного участка.

J. Lock с соавт. выполнили две баллонные дилатации верхнего края заплаты и две - нижнего края заплаты у 4 больных после операции Mustard в возрасте от 3 до 12 лет. Градиент среднего давления снизился в среднем с 14+10 до 5±4 мм рт.ст., диаметр стенозированного участка увеличился в среднем с 3,3±2,2 до 8,4±5,6 мм. Были использованы баллоны, диаметр которых в 1,5-2,5 раза превышал диаметр стенозированного сегмента. У 3 больных был получен хороший клинический результат, и 1 больному потребовалось повторное хирургическое вмешательство. Отдаленные результаты баллонной дилатации были удовлетворительными.

L. Benson с соавт. выполнили баллонную дилатацию стенозированной верхней полой вены через 24 ч после операции Senning в области "свежего" хирургического шва с хорошим ангиографическим и гемодинамическим эффектом.

Обнадеживающие результаты баллонной дилатации при обструктивных венозных поражениях после операции Mustard и Senning были получены рядом авторов, которые использовали одно- и двухбаллонную технику дилатации. По данным VACA Registry к 1990 году было дилатировано 22 обструкции полых вен после операции Mustard. В 15 (68%) случаях результаты были оценены как удовлетворительные. У одного больного (5%) результат баллонной дилатации был расценен как неудовлетворительный и у 6 (27%) - результат неизвестен. При использовании баллонов небольших диаметров дилатация не приводит к адекватному эффекту. Часто возникает необходимость применения двухбаллонной техники.

При неудачных баллонных дилатациях возможно использование стентов ддя достижения адекватного эффекта.

Обструкция легочных вен после операций Mustard и Senning

Помимо обструкции полых вен после операций Mustard и Senning имеют место сужения легочных вен. Эта патология встречается реже, чем обструкция полых вен. При операции Senning обструкция легочных вен отмечается реже, чем после операции Mustard. В основном больным с этой патологией выполняются открытые хирургические вмешательства, но возможно использование техники баллонной дилатации.

Показания и техника

Признаки обструкции легочных вен клинически проявляются в виде поверхностного дыхания, кашля, отека легких. Диагноз сужения легочных вен можно поставить по данным допплерографии, ангиокардиографии и катетеризации легочных вен. Наличие градиента давления и ангиокардиографической картины сужения легочных вен является необходимым условием выполнения баллонной дилатации.

Используется артериальный доступ для баллонной дилатации легочных вен. Катетер проводится ретроградно через бедренную артерию в артериальный (анатомически правый) желудочек, далее через морфологически трехстворчатый клапан (артериальный) в "нео" левое предсердие и через него в легочную вену. Проводник проводится через катетер в легочную вену как можно дистальнее места обструкции, и затем по нему производится смена диагностического катетера на баллонный. Для выполнения дилатации необходим баллон, превышающий по размеру в 3-4 раза диаметр сужения. При возникновении трудностей проведения больших баллонных катетеров через кольцо артериального клапана используются два маленьких дилатационных катетера. Во всех случаях рекомендуется гепаринизация для исключения возникновения тромбозов.

Результаты

S. Cooper с соавт. первыми выполнили баллонную дилатацию при обструкции легочных вен у 3 пациентов в сроки 3, 7 и 14 мес после операции Mustard. В одном случае баллонная дилатация оказалась неэффективной, в двух других случаях получены хорошие результаты. Из-за возникшего рестеноза один больной через 6 мес был подвергнут повторной дилатации с хорошим клиническим эффектом.

В литературе имеются единичные сообщения об успешном выполнении баллонной дилатации сужений легочных вен после операций Mustard и Senning. В большинстве случаев дилатация выполнялась двумя небольшими баллонами, так как их использование не сопровождалось трудностями. Из осложнений отмечалось формирование гематомы в области пункции артерии в одном случае и развитие стафилококкового эндокардита - в другом.

В большинстве случаев при выполнении баллонной дилатации у больных с обструкцией легочных вен отмечалось улучшение клинического состояния, что подтверждалось данными катетеризации, ангиокардиографии и допплерографии. Для эффективной баллонной дилатации необходимо, чтобы размер баллона в 3-4 раза превышал диаметр сужения. Баллонная дилатация является методом выбора для лечения больных с обструкцией легочных вен после операций Mustard и Senning по поводу полной транспозиции магистральных сосудов.

Обструкция верхней полой вены

Кроме операций Mustard и Senning, обструкция верхней полой вены может быть вызвана тромбозом, фиброзом, инвазивным вмешательством. Неопластические заболевания часто приводят к синдрому сдавления верхней полой вены. Клинические проявления возможны в виде отека лица, шеи, верхней половины туловища. В тяжелых случаях возможен отек головного мозга. В настоящее время, наряду с хирургическими вмешательствами, в лечении данной патологии применяются эндоваскулярные вмешательства.


Показания и техника

Клинические признаки обструкции верхней полой вены являются показаниями для хирургического вмешательства. Для выполнения баллонной ангиопластики необходимо точное ангиографическое определение локализации места обструкции. Для проведения баллонной дилатации в основном используется доступ через бедренную вену, можно использовать также доступы через внутреннюю яремную или подключичную вены. Рекомендуется применять гибкий проводник, размер баллона должен в 3-4 раза превосходить диаметр стеноза, но быть не более чем в 1,5 раза больше нормального диаметра верхней полой вены.

Результаты

Q. Yongston с соавт. выполнили неэффективную баллонную дилатацию верхней полой вены при ее фиброзном поражении у 75-летнего больного. A. Rocchini с соавт., J. Montgomery с соавт. и ряд других авторов сообщают о выполнении успешных дилатации обструкции верхней полой вены, вызванной повреждением ее при катетеризации, при тромбозах после операции коррекции тотального аномального дренажа легочных вен, при неопластических образованиях. В одном случае была использована двухбаллонная техника дилатации у 52-летнего больного с хорошим клиническим эффектом.

Выполнение баллонной дилатации верхней полой вены рекомендуется проводить в качестве альтернативного метода при наличии в ней организованного тромба, склеротического процесса или при ее компрессии, вызванной неопластическим процессом. При неудовлетворительных результатах баллонной дилатации возможно выполнение ее стентирования.

Обструкция нижней полой вены

Обструкция нижней полой вены может быть вызвана большим количеством причин, включая опухоли и абсцессы печени, ретроперитониальные опухоли брюшной полости, метастазы различных опухолей, врожденные мембраны или диффузные обструкции, тромбозы, сужения после трансплантации печени и после операций Mustard и Senning при полной транспозиции магистральных сосудов. Обструкция нижней полой вены с или без поражения печеночных вен сопровождается гепатомегалией, асцитом, расширением подкожных вен грудной клетки и живота, развитием цирроза печени. Патология портокавальной системы получила название синдрома Budd Chiari.

Хирургическое лечение при обструкции нижней полой вены заключается в устранении мембран, в создании обходного анастомоза между нижней полой веной и правым предсердием. Хирургическое вмешательство сопряжено с риском, с возможным повторным развитием обструкции. Поэтому в этих случаях целесообразно первично использовать эндоваскулярные методы лечения, как средство облегчения портальной гипертензии.

Показания и техника

Появление клинических симптомов обструкции нижней полой вены является показанием для баллонной дилатации. Внутрисосудистые поражения нижней полой вены при синдроме Budd Chiari подходят для баллонной дилатации. Техника баллонной дилатации состоит в следующем: через бедренную вену проводник проводится в нижнюю полую вену дистальнее места обструкции. По нему проводится баллонный катетер и устанавливается в области обструкции и раздувается до тех пор пока не исчезнет зарубка на баллоне.

Баллон должен в 2-4 раза превосходить в диаметре место обструкции, но быть не более чем в 1,5 раза больше нормального диаметра самой полой вены. При выраженной обструкции нижней полой вены можно использовать методику поэтапного увеличения диаметра баллона. Для предотвращения эмболических осложнений проводится гепаринизация во время и после баллонной дилатации с последующим приемом антикоагулянтных препаратов. При возникновении острого тромбоза нижней полой вены осуществляется тромболизис с помощью стрептокиназы или урокиназы.

Результаты

Несмотря на неудачную первую попытку баллонной дилатации при сужении нижней полой вены, процедура получила распространение. В большинстве случаев были получены удовлетворительные результаты, отмечалось увеличение диаметра при ангиографии и уменьшение градиента давления на сужении. Клинически это проявлялось уменьшением отекай асцита, варикозно расширенных поверхностных вен груди и живота, улучшением функции печени. В случае образования рестонозов после первой баллонной дилатации проводилась повторная дилатация с хорошим результатом.

Врожденные стенозы нижней полой вены, тромботические и послеоперационные сужения нижней полой вены хорошо поддаются баллонной дилатации. В случае неудачных попыток баллонных дилатации возможно применение стентов.

Обструкция легочных вен

Сужения легочных вен могут быть врожденные или возникать на месте анастомозов легочных вен с левым предсердием после коррекции тотального аномального дренажа легочных вен (ТАДЛВ). Врожденные стенозы легочных вен - крайне редкая патология и часто сочетается с другими ВПС. Сужения легочных вен могут быть дискретные и диффузные. При поражении двух или более вен клинический прогноз для пациентов плохой.

Описаны случаи редко встречающейся патологии - окклюзии легочных вен, при которой быстро развивается легочная гипертензия и отек легких. Перенесенные медиастениты и опухолевидные образования могут привести к окклюзии легочных вен.

Сужение коллектора легочных вен может встречаться при инфра- и супракардиальной форме ТАДЛВ и может быть единичным и множественным. При супракардиальной форме ТАДЛВ различают наружную и внутреннюю обструкцию. Наружная обструкция может возникать при расположении коллектора между левым и правым главным бронхом, этот вариант обструкции не подлежит баллонной дилатации. Внутренняя обструкция может быть в любом месте коллектора. После радикальной коррекции ТАДЛВ встречаются сужения и на месте анастомоза легочных вен елевым предсердием.

Для получения точной анатомической картины легочных вен необходимо ангиокардиографическое исследование. Контрастное вещество вводится непосредственно в легочные вены или же их контрастирование получают при легочной артериографии. Наличие обструкции может быть заподозрено при измерении давления в легочных венах, при этом также отмечается подъем давления в легочной артерии и высокое диастолическое давление в левом желудочке.

При локальных и дискретных сужениях легочных вен возможно применение баллонной дилатации. Ряд авторов выполнили единичные баллонные дилатации легочных вен с переменным успехом. По данным VACA Registry описано пять случаев баллонной дилатации легочных вен. Хороший результат был получен у 3 из них, у 1 - баллонная дилатация была неэффективна и у 1 -результат неизвестен. Для улучшения результатов баллонной дилатации возможно применение стентов.

Баллонная дилатация и стентирование при данной патологии рассматриваются как паллиативная процедура, направленная на стабилизацию состояния больного перед предстоящим хирургическим вмешательством. В случае удачной баллонной дилатации снижается давление в легочной артерии и правом желудочке, что позволяет предотвратить отек легких, все это снижает риск предстоящего хирургического вмешательства.

Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков, М.Г. Пурсанов

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия