Баллонная дилатация при сужениях системно-легочных анастомозов. Результаты

24 Октября в 21:30 931 0


Непосредственные результаты

В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН выполнено ТЛБАП стенозированного анастомоза Blalock-Taussig у 78 больных с различными цианотическими ВПС. Это самый большой опыт в мире по этой проблеме. В основном это были больные с ТФ, ДОМС от ПЖ и АПАВО.

20 пациентов были в возрасте от 3 до 6 лет, 40 - от 6 до 10 лет и 18 - старше 10 лет. У подавляющего большинства больных гипофункци и анастомоза наблюдалась через 3 года после операции Blalock-Taussig.

У всех больных отмечался выраженный цианоз, одышка, положительные симптомы "барабанных палочек" и "часовых стекол", снижение физической активности, быстрая утомляемость. У 6 (8,1%) крайне тяжелых пациентов имели место одышечно-цианотические приступы.

Насыщение артериальной крови кислородом колебалось от 38 до 80%. У 21 больного насыщение составляло от 70 до 74%, у 34 - от 60 до 69% и у 19 - менее 59%. Концентрация гемоглобина колебалась от 14 до 28,4 г/%, составляя в среднем 21±1,6 г/%.

После баллонной дилатации анастомоза улучшение состояния больных наступало уже на операционном столе, и в дальнейшем эффект операции нарастал. Больные становились активнее, повышалась их работоспособность, значительно уменьшался цианоз кожных покровов. При аускультации у всех больных стал выслушиваться отчетливый систол о-диастолический шум анастомоза.

При ФКГ-исследовании в IV, V точках практически у всех больных стал регистрироваться низко, средне- и высокоамплитудный систоло-диастолический шум анастомоза, который ранее отсутствовал или был низкоамплитудный. Появление на ФКГ более высокой амплитуды систоло-диастолического шума свидетельствовало о хорошей функции анастомоза после операции.

Основным критерием эффективности баллонной ангиопластики было увеличение насыщения артериальной крови кислородом.

Распределение больных в зависимости от основного порока


Распределение больных в зависимости от основного порока

Насыщение артериальной крови кислородом после баллонной дилатации увеличилось в среднем с 62,4±1,5% до 82,2±1,2% (р<0,001). У подавляющего большинства пациентов было получено увеличение насыщения артериальной крови кислородом более чем на 15%.

Особый интерес представляют данные катетеризации и гемодинамики малого круга кровообращения. После баллонной ангиопластики у 66 (84,6%) из 78 больных было отмечено увеличение систолического давления в легочной артерии в среднем с 16,36±0,99 до 24,22± 1,80 мм рт.ст. У всех больныхе хорошими результатами операции, наряду с повышением насыщения артериальной крови кислородом и положительной клинической динамикой, отмечалось повышение давления в легочной артерии.

Хотя P. Rao с соавт. на основании пяти наблюдений не считают увеличение давления в легочной артерии показателем успешной операции, полученные нами результаты позволяют считать, что это является одним из признаков успешной баллонной дилатации. Наши результаты совпадают с данными, полученными L. Marks с соавт., которые также получили увеличение давления в легочной артерии у всех больных после баллонной дилатации.

Сердечный индекс малого круга кровообращения (СИМКК) был снижен у всех пациентов ив среднем составил 2,80±0,23 л/мин/м2, (с колебаниями от 1,53 до 6,13 л/мин/м2). В процентном отношении от должного СИМКК это составляло от 32 до 94%, в среднем 56,80±2,13%.

Индекс эффективного легочного кровотока (Ин.Эф.ЛК) в среднем равнялся 2,00+ 0,15 л/мин/м2. Соотношения индексов колебались: СИМКК/сердечный индекс большого круга кровобращения (СИБКК) - от 0,25 до 1,92, в среднем 0,32±0,07. Инд.Эф.ЛК/СИМКК - от 0,34 до 1,23, в среднем 0,8б±0,05. Инд.Эф.ЛК/СИБКК - от 0,23 до 1,23, в среднем 0,45±0,05. Соотношение общелегочного сопротивления (ОЛС) к общепериферическому сопротивлению (ОПС) колебалось от 0,07 до 0,42, в среднем составляя 0,28±0,06. Анализ показателей, характеризирующих условия гемодинамики малого круга кровообращения, показал отсутствие признаков легочной гипертензии у этих больных и наличие у большей части пациентов сниженного кровотока в малом круге кровообращения.

При ангиокардиографическом исследовании отмечалась гипофункция анастомоза Blalock-Taussig. Только в одном случае была выявлена полная непроходимость анастомоза вследствие тромбоза.

Фонокардиограммы больного с диагнозом ТФ до и после ТЛБАП анастомоза Blalock-Taussig
Фонокардиограммы больного с диагнозом ТФ до и после ТЛБАП анастомоза Blalock-Taussig:
а - до ТЛБАП, в V точке не регистрируется систоло-диастолический шум анастомоза; б - после ТЛБАП, в той же точке стал регистрироваться отчетливый систоло-диастолический шум анастомоза

В зависимости от типа стеноза анастомоза больные были распределены на 3 группы. У подавляющего большинства больных (73,1%) имелся дискретный стеноз анастомоза.

Ангиометрия анастомоза, проведенная до баллонной дилатации, показала резкое его сужение. Диаметр суженной части анастомоза в среднем составил 3,39±0,19 мм. У большинства больных диаметр стеноза был менее 4 мм. При этом площадь поперечного сечения суженной части анастомоза в среднем составила 9,84±1,00 мм2. У 7 больных имелся левосторонний анастомоз Blalock-Taussig.

После баллонной дилатации ангиометрия анастомоза показала значительное увеличение диаметра стеноза, в среднем с 3,39±0,19 до 5,26±0,24 мм, при этом площадь его поперечного сечения увеличилась в среднем с 9,84±1,00 до 22,82±1,94 мм2 (р<0,001).

Ангиограмма больного с полной окклюзией анастомоза Blalock-Taussig
Ангиограмма больного с полной окклюзией анастомоза Blalock-Taussig:
а - при селективной ангиографии из анастомоза выявляется полная ее окклюзия вследствие тромбоза; б - баллонная дилатация анастомоза после его реканализации проводником, видна перетяжка на баллоне; в - после ТЛБАП анастомоза проходимость его восстановлена

При ангиометрии легочных артерий после транслюминальной баллонной ангиопластики анастомоза Blalock-Taussig установлено, что во многих наблюдениях, сопровождающихся хорошим клиническим эффектом, получен рост размеров легочно-артериального дерева. При этом достоверно увеличились размеры легочной артерии на стороне анастомоза и ствола легочной артерии. Это объясняется увеличением кровотока по легочной артерии на стороне анастомоза из-за большого сброса крови через нее.

Изучение сократительной функции миокарда желудочков сердца показало, что несмотря на функциональную недостаточность анастомоза, насосная функция желудочков сердца не страдала.

Критериями эффективности баллонной ангиопластики анастомоза Blalock-Taussig являются: увеличение насыщения артериальной крови кислородом; увеличение диаметра и площади поперечного сечения стеноза; повышение систолического давления в легочной артерии; появление или усиление систол о-диастол ического шума анастомоза при аускультации и ФКГ.

Непосредственные результаты у 52 (66,7%) больных нами были расценены как хорошие, у 23 (29,5%) - как удовлетворительные, и только у 3 (3,8%) - как неудовлетворительные.

Хорошим считали результат, если удавалось повысить насыщение артериальной крови кислородом на 15 и более процентов по сравнению с дооперационным; при этом диаметр стеноза увеличивался более чем на 50% и появлялась положительная динамика при аускультации и на ФКГ и при этом отмечалось значительное улучшение клинического состояния. Результат считался удовлетворительным, если у больных, по сравнению с дооперационным состоянием, также выявлялась положительная динамика после операции. Однако улучшение клинико-гемодинамических показателей у них было суммарно менее выражено, чем у больных с хорошим результатом. И неудовлетворительным считался результат, если не происходило увеличения насыщения артериальной крови кислородом.

Наилучшие результаты ТЛБАП стенозированного анастомоза Blalock-Taussig получены у больных с дискретными и тромбированными обструкциями анастомозов. Дилатация этих типов сужений анастомозов является наиболее эффективной и позволяет получить наиболее хорошие результаты. При дилатации суженного анастомоза по типу "на протяжении" не следует ожидать значительного и продолжительного эффекта.


Отдаленные результаты

Отдаленные результаты баллонной ангиопластики анастомоза Blalock-Taussig были изучены у 44±56,4%) пациентов в сроки от 2 до 40 мес. У 38 больных проводилось внутрисердечное исследование и у одного больного - повторная ТЛБАП анастомоза Blalock-Taussig.

Оценку отдаленных результатов проводили также по трехбалльной системе. Хорошим считался результат, когда уменьшались цианоз и одышка; больной вел активный образ жизни, насыщение артериальной крови кислородом было выше 80%, содержание гемоглобина - менее 18 г/%.

Удовлетворительным считали результат, если у больного, по сравнению с дооперационным периодом, произошло улучшение клинического состояния, но насыщение артериальной крови кислородом оставалось менее 80% и концентрация гемоглобина свыше 18 г/%. Результат считался неудовлетворительным, если отмечалось возвращение клинико-гемодинамических показателей к дооперационному состоянию.

Хорошие результаты получены у 32 (72,7%) больных, удовлетворительные - у 10 (22,8%), неудовлетворительные - у 2 (4,5%) больных.

Субъективно у всех пациентов с хорошими и удовлетворительными результатами отмечалось значительное улучшение клинического состояния, уменьшение цианоза и одышки, одышечно-цианотические приступы отсутствовали. Больные начали прибавлять в росте и весе. Дети стали активными, посещали школу. Те дети, которые до дилатации анастомоза не могли ходить в школу, начали учиться. Жалоб в покое больные не отмечали. При аускультации и ФКГ у всех пациентов выслушивался отчетливый систоло-диастолический шум анастомоза.

В отдаленные сроки отмечалось дальнейшее уменьшение артериальной гипоксемии. Насыщение артериальной крови кислородом возросло по сравнению с послеоперационными данными в среднем с 82,8±0,9 до 85,7±0,8%. Ни у одного из больных не отмечалось значительного снижения насыщения артериальной крови кислородом.

Наряду со снижением степени артериальной гипоксемии отмечалось уменьшение полиглобулинемии. Выявлялось снижение концентрации гемоглобина по сравнению с дооперационными данными в среднем с 22,64±0,80 до 15,9±0,9 г/% (р<0,001). Концентрация гемоглобина уменьшилась в среднем на 27,7±3,6%.

В отдаленные сроки после операции отмечалась дальнейшая тенденция к повышению давления в легочной артерии. Систолическое давление в легочной артерии повысилось практически до нормальных величин. Только у 2 больных с тетрадой Фалл о были выявлены признаки умеренной легочной гипертензии: систолическое давление в легочной артерии у них составляло 43 и 65 мм рт.ст. Самочувствие больных оставалось хорошим.

Улучшение функции анастомоза Blalock-Taussig в отдаленном периоде приводит к улучшению гемодинамических показателей малого круга кровообращения. Сердечный индекс малого круга кровообращения у больных увеличился в среднем на 120,9%, а индекс эффективного легочного кровотока - на 21,9%.

Увеличение таких параметров малого круга кровообращения, как СИМКК, Ин.Эф.ЛК, СИМКК/СИБКК, Ин.Эф.ЛК/СИМКК указывает на увеличение кровотока в легочных артериях, что подтверждает эффективность баллонной ангиопластики анастомоза.

Динамика некоторых гемодинамических показателей в отдаленном периоде после ангиопластики анастомоза


Динамика некоторых гемодинамических показателей в отдаленном периоде после ангиопластики анастомоза

Улучшение гемодинамических показателей свидетельствовало о благоприятных изменениях циркуляции крови в малом круге кровообращения, что отражало его готовность к радикальной или гемодинамической коррекции порока.

Ангиокардиографическое исследование показало адекватную функцию анастомоза у всех обследованных больных. Ни у одного из них не было выявлено образования аневризмы анастомоза.

Баллонная ангиопластика анастомоза, способствуя увеличению легочного кровотока, оказывает благоприятное влияние на анатомоморфологическую структуру легочной артерии, способствуя ее расширению. В отдаленные сроки после баллонной ангиопластики анастомоза Blalock-Taussig достоверно происходит умеренный рост всех сегментов легочно-артериального дерева в среднем от 15 до 30%. Выраженность роста легочной артерии выше в сегментах, где исходно имелась гипоплазия. Эти данные не противоречат сообщениям, имеющимся в литературе, о росте гипоплазированных сегментов легочной артерии после подключично-легочного анастомоза Blalock-Taussig.

В отдаленные сроки после операции происходит достоверное (р<0,01) улучшение сократительной функции миокарда обоих желудочков, что объясняется снижением гипоксемии и улучшением метаболических процессов, происходящих в сердечной мышце, а также увеличением притока крови в левые отделы сердца.

36 пациентам в сроки от 2 до 40 мес была выполнена радикальная коррекция порока, а 2 больным с неудовлетворительным результатом ангиопластики, имеющим сложный ВПС, в отдаленные сроки был наложен двунаправленный кавапульмональный анастомоз.

Осложнения

Серьезных гемодинамических и дыхательных нарушений ни во время, ни после баллонной ангиопластики мы не наблюдали, за исключением 4 больных. Сразу после баллонной ангиопластики анастомоза у 2 пациентов начала нарастать клиническая картина отека легких, а у 2 больных выявилось предотечное состояние. Все эти осложнения были связаны с гиперфункцией анастомоза. У 3 пациентов (у 2 - с предотеком и у 1 - с отеком легких) удалось купировать это состояние медикаментозно, а у четвертого больного отек легких купировать не удалось и на этом фоне на третьи сутки ему была выполнена успешная радикальная коррекция порока.

В литературе описано аналогичное осложнение после баллонных дилатаций периферических стенозов легочной артерии и анастомоза Blalock-Taussig. По данным этих авторов вероятность возникновения отека легких возрастает, если после баллонной ангиопластики происходит увеличение систолического давления в легочной артерии более чем на 20 мм рт.ст. Наш опыт подтверждает данное предположение, а именно: после дилатаций анастомоза систолическое давление в легочной артерии в каждом из этих случаев осложнений увеличилось более чем на 20 мм рт.ст. Мы считаем, что причиной этого явился неправильный подбор баллона. Диаметры использованных баллонов превышали диаметр анастомоза проксимальнее стеноза более чем на 30%.

Во время дилатаций у 4 пациентов при чрезмерном раздувании произошел разрыв баллона. Но каких-либо осложнений это не вызвало.

У 3 пациентов после использования трансартериального доступа для баллонной ангиопластики возник тромбоз бедренной артерии, что в двух случаях потребовало хирургического вмешательства (была выполнена успешная тромбэктомия), а в третьем - антикоагулянтной терапии (проходимость сосуда была полностью восстановлена). Тромбозы бедренных артерий могут происходить при использовании трансартериальнного доступа, особенно у маленьких детей. Поэтому необходимо, по возможности, чаще использовать трансвенозный доступ. Иногда при артериальном доступе мы сознательно использовали баллоны меньшего диаметра из-за боязни развития тромбоза артерий.

У 1 пациента при катетеризации легочной артерии через анастомоз произошла эмболия дистального фрагмента проводника в правую нижнедолевую ветвь легочной артерии, которую удалось извлечь с помощью специальной "ловушки".

Заключение

Транслюминальная баллонная ангиопластика - новый эффективный метод инвазивного паллиативного лечения больных с гипофункцией анастомоза Blalock-Taussig.

Баллонная дилатация приводит к значительному улучшению клинико-гемодинамических показателей как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, а также приводит к умеренному росту легочно-артериального дерева.

Хорошие ближайшие и отдаленные результаты после баллонной ангиопластики анастомоза позволяют утверждать, что она может быть хорошей альтернативой повторным системно-легочным анастомозам у подавляющего большинства больных с гипофункцией анастомоза Blalock-Taussig.

Необходимо учитывать и то, что эта операция относительно безопасна, психологически менее травматична и экономически более выгодна.

Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков, М.Г. Пурсанов

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия