Баллонная дилатация при сужениях системно-легочных анастомозов. Показания

24 Октября в 21:11 1717 0


Для хирургического лечения таких цианотических врожденных пороков сердца (ВПС), как тетрада Фалло (ТФ), атрезия правого атриовентрикулярного отверстия (АПАВО), двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка (ДОМС от ПЖ) со стенозом легочной артерии, единственный желудочек сердца (ЕЖС) со стенозом легочной артерии, различные виды транспозиции магистральных сосудов (ТМС) разработано много вариантов паллиативных операций и широко применяются первичные радикальные или гемодинамические коррекции пороков в условиях искусственного кровообращения.

Преимущества последних операций очевидны, и в настоящее время они являются методом выбора в лечении пороков. Однако чрезвычайно высокий риск первичной радикальной или гемодинамической коррекции, обычно связанный с исходной тяжестью больных, особенностями их младенческого возраста и с разными анатомически сложными вариантами пороков, часто диктует необходимость первичного выполнения паллиативных операций.

Среди различных видов паллиативных вмешательств, позволяющих больному пережить критический период, предпочтение отдается выполнению системно-легочных анастомозов. Весьма широкое распространение среди системно-легочных анастомозов, особенно при лечении новорожденных и детей раннего возраста, получила операция подключично-легочного анастомоза Blalock-Taussig, основным преимуществом которого является высокая эффективность при низкой опасности серьезных гемодинамических нарушений в ходе вмешательства и после него.

Анастомоз Blalock-Taussig не только улучшает клиническое состояние больных, но и стимулирует рост и развитие гипоплазированного легочно-сосудистого русла. Он имеет также ряд преимуществ перед другими системно-легочными анастомозами: редко осложняется легочной гипертензией, связанной с гиперфункцией анастомоза, характеризуется относительно небольшой частотой деформации легочной артерии, обладает достаточно длительным положительным эффектом, реже осложняется сердечной недостаточностью, выполняется внеперикардиально и легко устраним во время радикальной операции. Однако с удлинением послеоперационного периода эффект подключично-легочного анастомоза Blalock-Taussig снижается. Это обусловлено функциональной недостаточностью анастомоза в связи с его гипофункцией и тромбозом.

По данным различных авторов в повторном выполнении системно-легочного анастомоза нуждаются от 9 до 23% больных с цианотическими ВПС. Такие пациенты, как правило, поступают в клинику в тяжелом состоянии, с выраженной гипоксемией, полиглобулинемией. Длительное функционирование межартериального анастомоза может привести к прогрессированию сужения путей оттока из правого желудочка, возникновению приобретенной атрезии легочной артерии. Вследствие этого у ряда больных анастомоз становится единственным, основным источником кровоснабжения малого круга кровообращения.

Следовательно, гипофункция или тромбоз анастомоза вызывают у таких больных резкое обеднение легочного кровотока и, как следствие этого, выраженную артериальную гипоксемию, полицитемию, полиглобулинемию, что осложняет и увеличивает риск радикального хирургического вмешательства. Часто радикальные операции не показаны и у больных с небольшим весом и малым возрастом, гипоплазированными легочными артериями, маленьким объемом левого желудочка. Поэтому у них возникает необходимость повторной операции по наложению второго системно-легочного анастомоза.

Несмотря на то, что многие центры имеют хорошие результаты при наложении повторных системно-легочных анастомозов, остается довольно большое число неудовлетворительных результатов, проявляющихся как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения. Так, частота неудовлетворительных результатов при выполнении различных модификаций анастомоза Blalock-Taussig протезом Gore-Tex, по данным различных авторов, составляет от 10 до 28%.

К тому же повторные системно-легочные анастомозы могут приводить к ряду нежелательных осложнений, таких, как: нарушение микроциркуляции в верхних конечностях, образование тромбов, паралич диафрагмального нерва, разрыв ложной аневризмы, легочная гипертензия, приобретенная атрезия легочной артерии, синдром обкрадывания подключичной артерии, пропотевание плазмы крови через стенку протеза, деформация и стеноз легочных артерий, летальные исходы. Все это делает нежелательным повторные паллиативные операции по наложению других системно-легочных анастомозов.

До последнего времени пациенты с сужениями системно-легочных анастомозов рассматривались как кандидаты для повторных шунтирующих операций. Однако некоторые из них могут быть подвергнуты баллонной дилатации.

В 1985 году P. Fischer с соавт. впервые в мире сообщили о первой успешной дилатации стенозированного системно-легочного анастомоза Blalock-Taussig у одного больного, имеющего тяжелый врожденный порок сердца "синего типа", не поддающийся радикальной хирургической коррекции. Баллонная дилатация привела к увеличению насыщения артериальной крови кислородом с 68 до 80%.

Дилатация суженного анастомоза Waterstone (между восходящей аортой и правой легочной артерией) была выполнена L. Qibbs с соавт. в 1988 году у 13-летнего ребенка с атрезией легочной артерии баллонами диаметром 8 и 12 мм при диаметре отверстия анастомоза 3 мм. В результате этого насыщение артериальной крови кислородом увеличилось с 76 до 96%, а давление в легочной артерии - с 15/11 до 42/33 мм рт.ст.

После баллонной дилатации у ребенка развился некупирующийся правосторонний отек легкого, приведший к летальному исходу. При паталогоанатомическом исследовании выявлено увеличение диаметра анастомоза до 10 мм, что послужило причиной развития отека легкого. Авторы считают, что осложнение это было вызвано использованием баллона слишком большого диаметра для дилатации анастомоза Waterstone.

Дилатация проксимального отдела модифицированного (политетрафлюроэтиленового) анастомоза по Blalock-Taussig успешно выполнена J. Parsons с соавт. в 1989 году у одного пациента баллоном, диаметр которого соответствовал диаметру протеза.

М. Marasini с соавт. в 1993 году сообщили о восьми случаях дилатации модифицированного анастомоза Blalock-Taussig протезом Gore-Tex у больных в возрасте от 16 до 72 мес. У 2 из них была выявлена полная окклюзия протеза, которую удалось реканализировать проводником после селективной фибринолитической терапии урокиназой, после чего была выполнена баллонная дилатация. При этом использовались баллоны, диаметр которых равнялся диаметру протеза. Насыщение артериальной крови кислородом увеличилось в среднем с 61±10 до 84±6%. Осложнений не отмечалось, отдаленные результаты в срок от 1 до 9 мес были хорошие.

Единичное наблюдение (анастомоз Waterstone), малочисленность работ по дилатации модифицированного анастомоза Blalock-Taussig протезом Gore-Tex, основанные на небольшом количестве больных, не позволяют делать выводы и давать рекомендации. Однако нам представляется, что с накоплением опыта, разработкой показаний и определением необходимого размера баллонного катетера дилатация этих анастомозов будет очень перспективной.

Весьма широкое применение при сужениях системно-легочных анастомозов получила баллонная ангиопластика, в частности, при сужении классического анастомоза Blalock-Taussig.

Начиная с 1988 года в литературе стали появляться сообщения о выполнении транслюминальной баллонной ангиопластики стенозированного анастомоза Blalock-Taussig у небольшого количества больных. Q. Marx с соавт. выполнили баллонную ангиопластику анастомоза у 5 пациентов из 6, у которых предпринимались попытки дилатации. Хорошие и удовлетворительные результаты были получены у 2 из 5 больных, которым удалось провести баллонную ангиопластику анастомоза. S. Qureshi с соавт. сообщили о трех удачных баллонных дилатациях у больных со сложными цианотическими пороками.

L. Marks с соавт. выполнили успешную баллонную дилатацию у 5 больных в возрасте от 11 до 67 мес. Диаметр стенозированного участка увеличился в среднем с 2,8±0,8 до 5,7±1,1 мм. При этом было отмечено увеличение насыщения артериальной крови кислородом с 73,0±9,0% до 85,7±1,1% и давления в легочной артерии. P. Rao с соавт. выполнили баллонную ангиопластику стенозированного анастомоза Blalock-Taussig у 8 пациентов с хорошим эффектом у 7 из них. Насыщение артериальной крови кислородом увеличилось с 71±7 до 81±4%.

Впервые в нашей стране баллонная ангиопластика стенозированного анастомоза Blalock-Taussig была выполнена в 1989 году профессором Б. Г. Алекяном в НЦССХ им. А. Н. Бакулева.

Показания

Показаниями для баллонной ангиопластики суженного анастомоза Blalock-Taussig у больных со сложными цианотическими врожденными пороками сердца являются: тяжелое состояние пациентов, обусловленное наличием выраженной артериальной гипоксемии и полиглобулинемии, а также высокий риск радикальной или гемодинамической коррекции порока.

Баллонная ангиопластика осуществляется и тогда, когда целесообразно перенести корригирующую операцию на более поздние сроки, чтобы больные достигли соответствующего возраста и массы, когда риск операции будет минимальный.

Эта операция может быть применена также неоднократно, если пациенты не подлежат корригирующим операциям по той или иной причине.

Типы обструкций анастомоза Blalock-Taussig

Количественный анализ функционального состояния подключично-легочного анастомоза Blalock-Taussig показал, что сужения анастомоза имелись на разных уровнях и на разном I протяжении.

На основе этого мы выделили три типа обструкции анастомоза Blalock-Taussig: дискретный, на протяжении, тромбоз.



Под дискретным стенозом подразумевается сужение анастомоза в дистальной трети, на линии швов в виде конуса или клина.

Под стенозом на протяжении подразумевается сегментарное сужение на большом протяжении, что было обусловлено гипоплазированной подключичной артерией.

Под тромбозом анастомоза подразумевается полная или частичная обструкция просвета анастомоза тромбом.

Типы обструкции анастомоза Blalock-Taussig
Типы обструкции анастомоза Blalock-Taussig:
а -дискретный; б - на протяжении; в - тромбоз

Методика баллонной ангиопластики

Баллонную ангиопластику анастомоза Blalock-Taussig проводили в рентгенооперационной, под общей анестезией. Для внутримышечной анестезии использовали сочетание калипсола с седуксеном в дозах 6-7 и 0,25-0,3 мг/кг соответственно. Поддержание анестезии обеспечивали внутривенным введением калипсола в дозе 2 мг/кг через каждые 15-30 мин, или же оксибутиратом натрия, который также вводили внутривенно в дозе 60-100 мг/кг.

Катетеризация и баллонная ангиопластика анастомоза Blalock-Taussig возможна из двух доступов: 1) из трансвенозного - чрескожно или с обнажением бедренных вен; 2) из трансартериального -ретроградно через бедренную артерию.

Выбор доступа для катетеризации и баллонной ангиопластики анастомоза Blalock-Taussig необходимо осуществлять индивидуально в каждом конкретном случае. Для этого следует учитывать анатомию основного порока, углы отхождения от дуги аорты брахиоцефального ствола и левой подключичной артерии, степень и характер сужения анастомоза.

Так как пациенты в основном маленькие дети, для баллонной ангиопластики желательно использовать венозный доступ во избежание травматических повреждений артерий. Использование такого доступа дает возможность без опасения применять баллоны большего диаметра. Однако при трансвенозном доступе могут возникнуть большие трудности при катетеризации анастомоза из-за нескольких изгибов катетера или острого угла отхождения брахиоцефального ствола и подключичной артерии. Не всегда удается катетеризировать легочную артерию через анастомоз при резких его стенозах или при его окклюзии. Надо учитывать и то, что при этом доступе могут возникнуть трудности при проведении баллонного катетера по проводнику из-за нескольких его изгибов.

В таких случаях рекомендуется использовать артериальный доступ. Достоинством артериального доступа является простота катетеризации анастомоза, легкость манипуляций во время операции. Однако главный недостаток этого доступа - возможность возникновения артериальных тромбозов и ограниченность использования баллонных катетеров большего диаметра. Трансартериальный доступ также использовался в тех случаях, когда у больных были выявлены двусторонние илеофеморальные тромбозы после предыдущих катетеризации правых отделов сердца.

При использовании трансвенозного доступа методика прохождения в анастомоз Blalock-Taussig у больных с ТФ, ДОМС от ПЖ несколько отличалась от больных с АПАВО и ЕЖС. При ТФ и ДОМС от ПЖ выполнялась пункция бедренной вены по Селдингеру и через нее проводили катетер типа "штык", который проходил в нижнюю полую вену, правое предсердие, правый желудочек, далее через дефект межжелудочковой перегородки в восходящую аорту и в подключичную артерию (анастомоз). У больных с АПАВО мы использовали стандартный катетер типа "поросячий хвостик", который проводили в правое предсердие, далее через дефект межпредсердной перегородки в левое предсердие, в левый желудочек, восходящую аорту и в анастомоз. У больных с ЕЖС катетер "поросячий хвостик" из правого предсердия проводили в единственный желудочек, в восходящую аорту и в анастомоз.

При трансартериальном доступе производится пункция бедренной артерии по Селдингеру и ретроградная катетеризация аорты. Сразу же после введения катетера в артерию необходимо ввести внутриартериально однократно гепарин из расчета 100 ед. на 1 кг массы тела. Катетер "поросячий хвостик" диаметром 5F проводится в подключичную артерию или восходящую аорту.

Для уточнения локализации и выраженности стеноза, а также для измерения суженного сегмента проводится ангиография из подключичной артерии или из восходящего отдела аорты. Иногда, для лучшей визуализации анастомоза, чтобы восходящая аорта не перекрывала его, при аортографии надо вертикальную рентгеновскую трубку перевести на 20-30° вправо или влево от больного - в зависимости от стороны наложения анастомоза.

После ангиографии выполняется катетеризация легочной артерии через анастомоз. При возникновении трудностей во время катетеризации анастомоза использовали специально моделированный "крючкообразный" или маммарный катетер. Некоторые авторы рекомендуют использовать для этой цели правый коронарный катетер. После проведения тефлонового или металлического J-проводника длиной 260 см в легочную артерию по нему проводится катетер, регистрируется давление в ней, берутся пробы крови. Далее катетер по длинному проводнику заменяется на баллонный катетер, который устанавливается в анастомозе так, чтобы его металлические маркеры располагались на одинаковом расстоянии по обе стороны от стенозированного участка.

В ряде случаев необходимо использовать сверхжесткий 0,035-дюймовый проводник фирм "COOK" или "Schneider". Для этого после катетеризации легочной артерии необходимо произвести смену обычного проводника на этот сверхжесткий и далее по нему провести баллонный катетер нужного диаметра.

Для баллонной ангиопластики анастомоза Blalock-Taussig следует использовать баллоны, диа-метр которых равен диаметру подключичной артерии проксимальнее стеноза.

Для баллонной дилатации анастомоза Blalock-Taussig использовали баллонные катетеры 5,6 и 7F фирм "Schneider" (Швейцария), "COOK" (Дания), "Cordis" (США), "USCI" (США), "BALT" (Франция). Диаметр применяемых баллонов колебался от 4 до 13 мм.

Перед дилатацией из баллона тщательно отсасывался воздух для предотвращения воздушной эмболии в случае его разрыва. Баллон заполняли контрастным веществом, разбавленным физиологическим раствором в соотношении 1:4. Давление, необходимое для баллонной дилатации, должно быть оптимальным в каждом конкретном случае. С одной стороны, оно должно быть достаточным для устранения стеноза, с другой - не быть чрезмерным, чтобы не вызвать разрыва баллона. Баллонную дилатацию проводили под давлением от 5 до 12 атмосфер.

Этапы выполнения ТЛБАП Blalock-Taussig анастомоза
Этапы выполнения ТЛБАП Blalock-Taussig анастомоза:
а - ангиография из правой подключичной артерии до ТЛБАП анастомоза, отмечается резкий стеноз дистального отдела анастомоза (стрелка); б - баллонная дилатация анастомоза, видна перетяжка на баллоне в области стеноза; в - баллон полностью раздут, перетяжка отсутствует; г - после ТЛБАП анастомоза отмечается значительное увеличение диаметра стеноза (стрелка)

Время раздувания баллона колебалось от 5 сек до 5 мин и было индивидуально в каждом случае. Это зависело от наличия антеградного кровотока в легочную артерию и общего состояния больного. Раздувание баллона осуществлялось постепенным нагнетанием давления под контролем манометра до необходимых цифр. Дилатация проводилась от 3 до 9 раз с давлением по 5-7 атмосфер в среднем.

Ангиограммы до и после ТЛБАП анастомоза
Ангиограммы до и после ТЛБАП анастомоза:
а - виден резкий дискретный стеноз дистального отдела анастомоза до ТЛБАП; б - после ТЛБАП произошло значительное увеличение диаметра анастомоза

При постепенном раздувании баллона происходила окклюзия стенозированного участка анастомоза, и на мониторе четко обозначалось место стеноза в виде перетяжки, которая при дальнейшем раздувании баллона расправлялась, что свидетельствовало о расширении суженного участка. При резко выраженных стенозах, когда невозможно или трудно провести баллон необходимого диаметра, вначале для ангиопластики использовались баллоны с небольшим диаметром, а затем баллон нужного диаметра.

После выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики производили смену баллонного катетера на катетер "поросячий хвостик" или на "крючкообразный" катетер. Вновь регистрировали давление в легочной артерии. Затем оставляли катетер в анастомозе или в восходящей аорте и выполняли повторную ангиографию или аортографию для оценки эффективности операции.

Для необходимых ангиометрических измерений мы использовали специальный металлический маркер или же фирменные катетеры с метками на конце.

У больных с отсутствием антеградной проходимости кровотока в легочную артерию (состояние которых зависело от функции анастомоза) сразу после раздувания баллона появлялась выраженная одышка и усиливался цианоз. Поэтому этим пациентам время раздувания баллона было сокращено до минимума (от 5 до 10 сек).

Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков, М.Г. Пурсанов

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия