Баллонная дилатация периферических стенозов легочных артерий. Хирургическое лечение

24 Октября в 20:18 1321 0


Гемодинамически незначимые, умеренные односторонние и двусторонние периферические стенозы легочных артерий обычно не требуют какой-либо коррекции. Однако у детей с тяжелыми или приобретенными периферическими легочно-артериальными стенозами прогноз остается крайне неблагоприятным и требует активного вмешательства хирургов. Тем не менее хирургическое вмешательство остается трудным и ограничивается небольшой группой пациентов с выраженными стенозами ствола и основных ветвей легочных артерий.

У целого ряда пациентов с послеоперационными сужениями ветвей легочных артерий повторная коррекция этих сужений, как подготовительного этапа к основной операции, не всегда возможна и оправдана. Для успешного хирургического вмешательства важно выполнение ряда условий: во-первых, это исключение множественных периферических стенозов и, во-вторых, наличие хорошо локализованных проксимальных сужений. Однако в случае с множественными периферическими стенозами и гипоплазией ветвей легочных артерий их хирургическая коррекция часто остается безуспешной.

Баллонная ангиопластика

Прогноз у детей с тяжелыми врожденными или приобретенными периферическими стенозами легочных артерий крайне неблагоприятен. Как отмечалось выше, хирургическая коррекция этих стенозированных артерий крайне затруднительна. Из-за неудовлетворительных хирургических результатов и сложности их коррекции были предприняты попытки баллонной ангиопластики в лечении периферических стенозов легочных артерий. В 1980 году Е. Martin с соавт. описали первую попытку баллонной ангиопластики периферических стенозов легочной артерии в эксперименте.

Впоследствии J. Lock с соавт. сделали сообщение о баллонной ангиопластике у новорожденных ягнят с экспериментально вызванными стенозами ветвей легочных артерий. Они дилатировали эти периферические стенозы легочной артерии, используя модифицированные баллонные катетеры Gruntzig. У ягненка баллонная дилатация вызывала значительное снижение градиента систолического давления на суженном участке и увеличение как диаметра сужения, так и величины кровотока через стеноз.

При гистологическом исследовании препаратов В. Edwards с соавт. обнаружили, что в результате баллонной дилатации суженных сегментов происходит растяжение как интимы, так имедии. В результате этого исследования было положено начало клиническому опыту баллонной ангиопластики периферических стенозов легочных артерий.

J.Ring с соавт. отмечали, что для успешного выполнения баллонной ангиопластики периферических стенозов легочной артерии необходимо выполнение следующих условий: величина баллонного катетера должна в 3-4 раза превышать суженный сегмент; баллон должен располагаться строго по центру суженного сегмента с определением его расположения во время пробного раздувания; использование относительно высокого давления для дилатации (от 5 до 7 атм.) и выполнение дилатации вплоть до исчезновения "перетяжки" на баллоне, образованной стенозом.

Согласно критериям J. Lock с соавт. для выполнения баллонной ангиопластики необходимы следующие условия: врожденные, приобретенные стенозы или гипоплазия хотя бы одной из ветвей легочной артерии; диаметр суженного сегмента менее 7 мм; систолическое давление в правом желудочке или в стволе легочной артерии по отношению к системному давлению должно быть не менее 0,50; систолическое давление в правом желудочке или стволе легочной артерии проксимальнее обструкции - 60 мм рт.ст. или более.

Транслюминальная баллонная ангиопластика обеспечивает значительное улучшение гемодинамики у некоторых пациентов с периферическими стенозами легочных артерий, у которых традиционное оперативное вмешательство обычно безуспешно. A. Rocchini с соавт. сообщили о том, что у 5 из 13 детей баллонная дилатация была успешной по отношению к периферическим стенозам легочных артерий, так как обеспечивала увеличение диаметра суженного участка и уменьшение градиента систолического давления между стволом и дистальной частью легочной артерии.

J. Ring с соавт. сообщили об успешных 26 из 52 ангиопластик у 24 детей. Причинами неудавшихся ангиопластик, по их мнению, являлись слишком маленький диаметр баллона, невозможность проведения баллона или проводника за сужение и ригидный стеноз легочной артерии. Такие формы стеноза обычно выявляются у детей старше 2 лет с изолированными поражениями легочных артерий. Стенозы, расположенные вблизи наложенных ранее системно-легочных анастомозов, также плохо подвергаются дилатации. У пациентов, у которых не удается провести баллонный катетер за сужение во время катетеризации и выполнить ангиопластику стеноза, может быть выполнена успешная интраоперационная процедура.

P. Rao с соавт. располагают опытом баллонной дилатации 53 периферических стенозов легочных артерий у 42 пациентов в Мичиганском университете (США). Ангиопластику периферических сужений легочных артерий можно считать, по мнению авторов, выполненной успешно, если в результате произошло увеличение сужения легочной артерии более чем на 75%, снижение в области сужения более чем на 50% величины градиента систолического давления, уменьшение на 50% систолического давления в правом желудочке и/или соотношения право/левожелудочкового систолического давления, или увеличение на 25% общего легочного кровотока. Используя эти критерии, они успешно выполнили дилатацию 27 (51%) из 53 суженных сосудов. Авторы обнаружили, что, независимо от локализации и типа стеноза (дискретный, проксимальный, диффузный стенозы), баллонная ангиопластика существенно улучшает как общее состояние пациента, так и гемодинамику в малом круге кровообращения.

Как отмечалось выше, J. Ring с соавт. [57] представляют весьма характерные результаты, собранные в Международном регистре по вальвулопластике и ангиопластике при врожденных аномалиях (VACA). Результаты 182 дилатации периферических стенозов легочных артерий, выполненных у 156 больных в 27 ведущих центрах мира, были обобщены в VACA Регистре. Основными причинами, при которых ангиопластика оставалась безуспешной, являлись несовершенная техника (слишком маленький диаметр применяемого баллона, невозможность расположить баллон по центру стенозированного участка), резистентный стеноз и возраст пациента.



Данные VACA Регистра подтверждают вывод о большом значении размера баллона для успешного выполнения баллонной дилатации суженного сегмента легочной артерии. При этом наблюдается значительное снижение градиента систолического давления на месте сужения легочной артерии, при условии, что ангиопластика выполняется баллоном в 3 раза по размеру превышающим сужение.

Отмечено также, что крайне неблагоприятными факторами для выполнения дилатации являются стенозы в области выполненных ранее анастомозов Blalock-Taussig, Waterstone-Cooley, Potts, стенозы в устье левой легочной артерии и, особенно, после установки кондуита между правым желудочком и легочной артерией, стенозы после операции "switch" коррекции при полной транспозиции магистральных сосудов и наличие синдромов Williams и Alagille.

Основным фактором, приводящим к неудачной дилатации периферических стенозов легочных артерий в области наложенных системно-легочных анастомозов, является преобладание наружного фиброза, а не собственно анатомический дефект легочно-артериаль-ной стенки. Таким образом, предшествующее хирургическое вмешательство может оказаться неблагоприятным фактором в улучшении анатомии ветвей легочных артерий. Крайне неблагоприятным фактором, приводящим к неудовлетворительным результатам, можно считать наличие у пациента синдрома Alagille или Williams. Среди осложняющих факторов, приводящих к неудаче при этих синдромах, выделяют частое развитие аневризм легочных артерий в области дилатации или рестеноз пораженного сегмента легочной артерии.

Как было отмечено выше, использование транслюминальной баллонной ангиопластики при лечении периферических стенозов легочных артерий относится к разряду хорошо разработанных вмешательств. Однако в ряде случаев использование даже баллонных катетеров высокого давления фирмы "Meditech" (США) не приводит к адекватному расширению пораженного сегмента легочной артерии и снижению градиента систолического давления в области сужения до уровня, достаточного для выполнения радикального хирургического вмешательства.

Применение стентов (эндопротезов) в лечении послеоперационных периферических стенозов легочных артерий позволило значительно расширить суженную легочную артерию, уменьшить градиент систолического давления на месте сужения до минимальных величин.

Механизм ангиопластики

На суженный сегмент во время дилатации действуют различные силы. Гидростатическое давление в цилиндре оказывает действие в радиальном направлении. Эти силы зависят от следующего:

Сила = давление х площадь цилиндра
Площадь = длина х окружность
Окружность = 2лх

Таким образом, гидростатическая сила непосредственно связана не только с приложенным давлением, но и длиной и радиусом цилиндра. При одинаковом давлении большая по величине гидростатическая сила будет действовать на поражение при большем диаметре баллона. Гидростатическая сила может играть значительную роль в дилатации пролонгированного сегмента поражения, что основано на законе La'Place. Больший по диаметру баллон оказывает большее давление на стенку сосуда. Следовательно, для того, чтобы развить сходные по величине силы, действующие на стенку сосуда, в меньшем по диаметру баллоне, потребуется более высокое давление. Сила также зависит и от длины баллона. Однако в большей степени этот эффект определяется материалом, из которого изготовлен баллон.

Сделанные из материала, который подвержен растяжению, более короткие баллоны развивают большую силу, чем более длинные баллоны. У баллонных катетеров с низкой растяжимостью дилатационные силы не уменьшаются с увеличением длины баллона. Радиальная сила, вызванная гидростатическим давлением, будет наименьшей в области меньшего диаметра. Следовательно, чтобы достичь адекватной гидростатической силы, требуется более высокое гидростатическое давление для растяжения пораженного сегмента. У баллонных катетеров, которые имеют низкую растяжимость, диаметр баллона не изменяется с увеличением гидростатической силы. На основании феномена Abele более короткий по длине баллон будет иметь более глубокую "перетяжку", чем более длинный.

Следовательно, чем короче баллон, тем он будет развивать более высокое гидростатическое давление, действующее на сужение. Таким образом, короткий по длине и больший по диаметру баллон будет более эффективен, чем длинный баллон с небольшим диаметром, при одинаковых поражениях.

Основываясь на этих рассуждениях P. Rao с соавт. делают заключение, что: 1) при одинаковом давлении внутри баллона возникает большая дилатационная сила в большем по диаметру баллоне; 2) при одинаковом давлении внутри баллона ригидное сужение требует для устранения большей по величине дилатационной силы, чем менее ригидное; 3) при одинаковом давлении внутри баллона больший по площади стенозированный участок легочной артерии требует более значительных дилатационных сил, чем меньший по площади; 4) при одинаковой величине баллона и поражения дилатационное давление находится в прямой зависимости от дилатационной силы; 5) более высокое дилатационное давление не будет значительно увеличивать диаметр баллона из-за использования специальных материалов для его изготовления.

Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков, А.В. Соболев, М.Г. Пурсанов

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия