Баллонная ангиопластика сужений легочных артерий при цианотических врожденных пороках сердца

24 Октября в 20:36 1126 0


Третью группу составили 67 пациентов, 29 из которых имели цианотические врожденные пороки сердца и наложенный ранее системно-легочный анастомоз по Blalock-Taussig, Waterstone-Cooley, Goretex и анастомоз Schumacher в сочетании с сужениями различных сегментов легочных артерий. Этим пациентам выполнены баллонные дилатации 43 суженных сегментов.

После транслюминальной баллонной ангиопластики давление в системе легочной артерии за сужением увеличилось до 35,3±0,7 мм рт.ст. при исходном 17,2±2,6 мм рт.ст., а концентрация кислорода в артериальной крови возросла с 73,2±3,8 до 84,4±5,2%, диаметр и площадь поперечного сечения сужения увеличились с 4,6±0,7 мм и 16,6±3,4 мм2 до 5,8±1,2 мм (т.е. на 26,1%) и 26,4±9,2 мм2 (т.е. на 59%) соответственно.

Баллонная дилатация сужения дистального отдела правой легочной артерии и анастомоза Blalock-Taussig больного с ТФ
Баллонная дилатация сужения дистального отдела правой легочной артерии и анастомоза Blalock-Taussig больного с ТФ:
При ангиографии из анастомоза (а) выявляется сужение ее дистального отдела (стрелка) и стенозы правой легочной артерии в области наложения анастомоза (двойные стрелки). После ТЛБАП анастомоза (б) и сужений правой легочной артерии (в) отмечается увеличение размеров анастомоза и легочной артерии (г)


В эту же группу вошли 38 пациентов с врожденными пороками сердца, сочетающимися с резким клапанным стенозом легочной артерии и сужениями легочных артерий. У 24 больных одновременно выполнялись транслюминальная баллонная вальвулопластика клапанного  стеноза легочной артерии и ангиопластика суженных сегментов в системе легочных артерий. Всего было дилатировано 45 различных сегментов легочных артерий. Как правило, эти пациенты были с тетрадой Фалло.

После выполненной вальвулопластики и ангиопластики систолическое давление в легочной артерии за сужением возросло в среднем с 15,3±1,8 до 23±9 мм рт.ст., градиент систолического давления на суженном участке снизился с 19,5±0,5 до 4,5±0,8 мм рт.ст. (т.е. на 76,9%), насыщение кислородом артериальной крови возросло с 77,2±4,3 до 87,0±3,9%. Диаметр и площадь поперечного сечения сужения легочной артерии увеличились с 5,2±0,1 мм и 20,7±9,6 мм2 до 9,4±2,8 мм (т.е. на 83,5%) и 69,6±10,2 мм2 (т.е. на 235,5%) соответственно.

Особое место в группе больных с цианотическими врожденными пороками сердца занимают пациенты с сочетанием резкого клапанного стеноза легочной артерии, гипоплазии ствола легочной артерии и сужением ветвей легочных артерий. Одновременная дилатация гипоплазированного ствола легочной артерии, клапанного стеноза и сужения правой или левой легочных артерий представляет собой новый подход в решении этой проблемы.

Даже использование баллонных катетеров низкого давления фирм "COOK" и "Schneider" позволило у ряда пациентов значительно расширить пораженные сегменты легочных артерий. У одной пациентки после ранее наложенного анастомоза по Waterstone-Cooley произошла полная окклюзия устья правой легочной артерии, которую удалось реканализировать, и затем выполнить дилатацию пораженного сегмента с полным восстановлением проходимости.

Баллонная вальвулопластика клапанного стеноза легочной артерии и баллонная ангиопластика устья правой легочной артерии у больного с тетрадой Фалло
Баллонная вальвулопластика клапанного стеноза легочной артерии и баллонная ангиопластика устья правой легочной артерии у больного с тетрадой Фалло:
а - при ангиографии выявляется резкий клапанный стеноз легочной артерии с гипоплазией легочного ствола и сужением устья правой легочной артерии (стрелка); б - баллонная вальвулопластика (баллон в проекции легочного клапана, боковая проекция)

Баллонная ангиопластика у больных после операции Фонтена и двунаправленного кавапульмонального анастомоза

Четвертую группу составили 11 больных: после наложения двунаправленного кавапульмонального анастомоза (7 больных) и операции Фонтена (4 пациента). У 2 из 7 больных после операции двунаправленного кавапульмонального анастомоза сужения легочных артерии были вызваны наложенным анастомозом.

У всех больных после операции Фонтена отмечались признаки сердечной недостаточности в виде периферических отеков, увеличения печени, хило- и гидроторакса (2 больных), и сужения легочных артерий располагались в устье левой легочной артерии.

Наряду с ангиографической картиной стеноза показанием к ТЛБАП служило наличие градиента среднего давления на сужении, который колебался от 2 до 11 мм рт.ст.

После ТЛБАП диаметр сужения увеличился с 3,8±2,4 до 7,2 мм. ГСД на месте стеноза уменьшился в среднем с 5,6±3,8 до 2,3±1,4 мм рт.ст. У всех 4 больных после операции Фонтена ТЛБАП привела к уменьшению сердечной недостаточности.

Артериограмма больного после операции двунаправленного кавапульмонального анастомоза


Артериограмма больного после операции двунаправленного кавапульмонального анастомоза:
а - при ангиографии из кавапульмонального анастомоза выявляются сужения левой легочной артерии проксимальнее и дистальнее места анастомоза; б - после ТЛБАП стеноз левой легочной артерии ликвидирован

Баллонная дилатация позволила у 2 пациентов после двунаправленного кавапульмонального анастомоза выполнить гемодинамическую коррекцию порока (операцию Фонтена).

Осложнения

Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий является одной из самых сложных интервенционных процедур у детей с ВПС и сопровождается рядом осложнений. Частота серьезных осложнений, таких, как перфорация и разрывы легочной артерии, образование аневризм, отек легких, колеблется, по данным различных авторов, от 5 до 13%. При этом летальность колеблется от 1 до 3%.

Осложнение в виде разрыва стенки легочной артерии с кровоизлиянием в ткань легкого привело к летальному исходу 1 (0,8%) пациента с изолированными периферическими стенозами легочных артерий. У 1 пациентки отмечено образование аневризмы правой легочной артерии в средней ее трети. Других осложнений мы не наблюдали.

Сочетание стенозов ветвей легочных артерий у больных с цианотическими врожденными пороками сердца, как после ранее наложенного анастомоза по Blalock-Taussig, так и у пациентов с резким клапанным стенозом, представляет собой серьезную проблему для кардиохирургии.

Как правило, эти пациенты находятся в тяжелом клиническом состоянии, имеют сниженное насыщение кислородом артериальной крови (в нашем материале оно составило 73,2 (3,8%) и резкие сужения ветвей легочных артерий. Общепринятый подход к таким больным предусматривал или наложение второго системно-легочного анастомоза при недостаточной его функции (у больных с сужениями дистального отдела анастомоза и ветвей легочных артерий), или наложение одного из принятых анастомозов (у больных с врожденными пороками сердца, сочетающимися с резким клапанным стенозом легочной артерии и сужениями ее ветвей).

Однако выполнение этих вмешательств не всегда оправдано у этой категории больных, так как часто наложение анастомозов приводит к дополнительной деформации пораженной легочной артерии. Кроме того, у пациентов с врожденными пороками сердца и резким клапанным стенозом легочной артерии наложение системно-легочного анастомоза не всегда приводит к достаточному расширению ствола или гипоплазированных ветвей легочной артерии.

Поэтому баллонная дилатация как клапанного стеноза легочной артерии, так и суженного анастомоза по Blalock-Taussig у этой категории больных может рассматриваться как альтернатива традиционной хирургии.

Образование аневризмы правой легочной артерии после транслюминальной баллонной ангиопластики у больного с АЛА (1 тип) после ранее выполненной операции реконструкции путей оттока из правого желудочка
Образование аневризмы правой легочной артерии после транслюминальной баллонной ангиопластики у больного с АЛА (1 тип) после ранее выполненной операции реконструкции путей оттока из правого желудочка:
а - при легочной артериографии выявляется стеноз и гипоплазия правой легочной артерии; б - после дилатации выявлено образование аневризмы правой легочной артерии

Заключение

Нам представляется, что эндоваскулярные методы лечения суженных легочных артерий позволяют значительно улучшить клиническое состояние пациентов, вывести их в ряде случаев из критического состояния и подготовить к выполнению им радикальной коррекции порока.

Для изолированных периферических сужений легочных артерий транслюминальная баллонная ангиопластика обеспечивает значительное улучшение гемодинамики в малом круге кровообращения, общего состояния пациентов и является единственным методом лечения этой категории больных.

Баллонная ангиопластика периферических сужений легочных артерий у больных после операции инфундибулэктомии без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки является эффективным методом лечения, позволяющим улучшить клиническое состояние пациентов и значительно снизить последующий объем хирургического вмешательства.

Баллонная дилатация периферических стенозов легочных артерий в сочетании с дилатацией суженного анастомоза Blalock-Taussig и резкого клапанного стеноза легочной артерии позволяет вывести больных из тяжелого гипоксического состояния и избежать повторного наложения системно-легочного анастомоза. Баллонная дилатация послеоперационных периферических сужений легочных артерий позволяет успешно выполнить радикальную коррекцию основного порока.

Успешная баллонная дилатация сужений легочных артерий у больных после операции двунаправленного кавапульмонального анастомоза позволяет подготовить их к окончательной гемодинамической коррекции порока. У больных после операции Фонтена ангиопластика сужений легочных артерий приводит к уменьшению признаков недостаточности "правого сердца".

Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков, А.В. Соболев, М.Г. Пурсанов

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия