Органосохраняющие вмешательства на селезёнке. Часть 2

18 Октября в 1:13 2470 0


АТИПИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СЕЛЕЗЁНКИ

Атипичная резекция селезёнки - иссечение части органа без учёта сегментарного строения. Схема субтотальной атипичной резекции селезёнки с прекращением магистрального кровоснабжения представлена на рис. 62-17.

ris-62-17.jpg

Рис. 62-17. Схема атипичной субтотальной резекции селезёнки: 1 - культя селезёнки; 2 - селезёночно-почечная связка.

Иссечение производят в кососагиттальной плоскости, а сформированная культя на всём протяжении имеет связь с селезёночно-почечной связкой, выполняющей роль новой «сосудистой ножки» («брыжейки» культи селезёнки по аналогии с кровоснабжением тонкой кишки).

Показания к атипичной резекции селезёнки:
• повреждения селезёнки III-IV классов при наличии неизменённого участка капсулы и пульпы, сохранившего связь с селезёночно-диафрагмальной связкой, при стабильном состоянии пациента во время операции;
• рак желудка III стадии, поражающий верхнюю и среднюю трети органа с поражением 10-11-х лимфатических коллекторов без признаков неоперабельности;
• доброкачественные процессы, локализованные в воротах селезёнки или в области хвоста поджелудочной железы.

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ

Последний вариант сберегательной хирургии селезёнки - аутотрансплантация её ткани. Однако эффективность этого способа «протезирования функций» удалённой селезёнки до настоящего времени обсуждается. Аутоспленотрансплантацию принято рассматривать как способ ятрогенной оптимизации спленоза. Термин «спленоз» (спонтанное приживление эктопированных фрагментов ткани селезёнки) был предложен Бухбиндером и Липкофф в 1939 году. До настоящего времени нет чётких указаний на то, что очаги спленоза компенсируют послеоперационный гипоспленизм. Этот вопрос остаётся открытым и для аутотрансплантации ткани удалённой селезёнки.

Наиболее распространённым способом размещения трансплантатов служит создание дупликатуры из большого сальника (рис. 62-18).

ris-62-18.jpg

Рис. 62-18. Схема интраперитонеальной аутотрансплантации ткани удалённой селезёнки по Колесникову В.В. (1993): а - формирование трансплантатов в виде пластинок ткани; б - создание дупликатуры большого сальника и размещение в ней трансплантатов; в - окончательный вид ложа трансплантатов.

Существуют сведения о преимуществах экстраперитонеальной аутотрансплантации на поперечную фасцию в ложе прямой мышцы живота (рис. 62-19).



ris-62-19.jpg

Рис. 62-19. Техника экстраперитонеальной аутоспленотрансплантации: а - выполнен трансректальный доступ к поперечной фасции живота; б - пластинки ткани селезёнки укладывают на поперечную фасцию живота.

Этот метод исключает развитие внутрибрюшинных осложнений аутоспленотрансплантации в виде лизиса перенесённой ткани и абсцедирования зоны её размещения. Показанием к экстраперитонеальной аутоспленотрансплантаци служит любая клиническая ситуация, когда удаление селезёнки становится неизбежным.

К противопоказаниям относят:
• резидуальные очаги селезёночной ткани (спленоз или добавочная селезёнка);
• тотальное поражение пульпы патологическим процессом;
• сопутствующие заболевания системы крови, если спленэктомия выполнена по гематологическим показаниям;
• спленомегалия неуточнённого генеза (относительное противопоказание);
• крайне тяжёлое состояние пациента во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде (возможно применение этапной хирургической коррекции повреждений).

Экстраперитонеальная аутоспленотрансплантация может быть отсрочена, если состояние пациента на этапе завершения основного этапа хирургического вмешательства остаётся крайне тяжёлым вследствие шока или по другим причинам. Это даёт основание рассматривать отсроченную аутотрансплантацию ткани селезёнки в виде этапной коррекции хирургической патологии живота, осложнённой декомпенсированным шоком (по принципу «damage control»).

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И РЕЗУЛЬТАТЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СЕЛЕЗЁНКЕ

Результаты вмешательств на повреждённой селезёнке в большей степени определяются тяжестью сопутствующих повреждений, нежели характером операции на селезёнке. Летальность, по разным данным, составляет от 5 до 30%. Среди осложнений преобладают раневые (5-9%) и послеоперационные кровотечения (до 5%). Описанные тромбоэмболические осложнения, развивающиеся после спленэктомии в связи с тромбоцитозом и гиперкоагуляцией, достигающие максимума к 20-м сут после операции, требуют стандартных методов профилактики (низкомолекулярные гепарины).

Специфической проблемой индуцированного послеоперационного гипоспленизма представляется пожизненный риск молниеносного сепсиса с наивысшей вероятностью развития этого осложнения в первые 2 года после операции. Органосохраняющие операции с сохранением in situ достаточного количества ткани с магистральным кровоснабжением, очевидно, минимизируют риск постспленэктомических инфекционных осложнений.

К.А. Апарцин, Е.Г. Григорьев
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия