Органосохраняющие вмешательства на селезёнке. Часть 1

17 Октября в 23:44 2476 0


МЕТОДЫ ЛОКАЛЬНОГО ГЕМОСТАЗА

Существует много приёмов локальной остановки и/или профилактики капиллярного кровотечения при повреждениях селезёнки I-II классов по AAST, наиболее простой из которых - подведение марлевого тампона с гемостатической целью.

Тампонирование разрыва селезёнки - наиболее простой и надёжный способ завершения операции при разрывах капсулы и поверхностных дефектах паренхимы. Показан при остановившемся к моменту операции кровотечении, когда удаление сгустков с поверхности капсулы не привело к возобновлению геморрагии, а также при эффективной остановке паренхиматозного кровотечения физическими методами (диатермокоагуляцией, аргоноплазменной коагуляцией) или после местной аппликации гемостатических средств.

Капиллярное кровотечение при поверхностных повреждениях селезёнки останавливают с помощью механической компрессии марлевым тампоном с экспозицией, совпадающей по времени с продолжительностью ревизии органов живота и туалета брюшной полости. При подведении тампонов к селезёнке необходимо создать определённое давление на повреждённый участок. Применение тампонов для окончательного метода гемостаза возможно лишь при отчётливом прекращении капиллярного кровотечения.

Для правильного размещения марлевого тампона необходимо отвести левый изгиб ободочной кишки вправо и книзу, при необходимости низвести фиксированную в левом боковом канале нисходящую часть (достигается рассечением брюшины латерально от толстой кишки до обнажения преренальной фасции). В левой пояснично-боковой области выполняют разрез кожи, перпендикулярный длинной оси тела, длиной до 5 см. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и формируют канал до париетальной брюшины, которую затем рассекают в наиболее отлогом месте. После низведения левой половины ободочной кишки проекция контрапертуры такова, что тампон укладывают на преренальную фасцию. Ассистент крючками Фарабефа разводит ткани, облегчая доступ.

В целях предотвращения контакта марли с кишечной стенкой и улучшения оттока содержимого из полости брюшины формируют перчаточно-марлевый дренаж (дренаж Пенроуза). Перед установкой тампона в левое поддиафрагмальное пространство укладывают дренаж, последнее отверстие которого находится вблизи разреза париетальной брюшины для профилактики скопления жидкости в левом боковом канале. Затем возвращают селезёнку в её ложе, избегая перегибов ножки; поверх повреждённой капсулы плотно фиксируют тампон, который размещается в левом боковом канале, латерально от селезёночного изгиба и нисходящего отдела ободочной кишки. Перчаточно-марлевые тампоны и дренажи не следует выводить через срединную операционную рану. Дренажную трубку из брюшной полости удаляют через 24-36 ч. после операции при отсутствии отделяемого по ней. Тампон извлекают через 7 сут.

СЕГМЕНТАРНАЯ АНГИОРЕДУКЦИЯ

Сегментарная ангиоредукция - перевязка повреждённых сегментарных сосудов при сохранении целостности селезёнки - не очень распространённый способ остановки кровотечения. Применяют при изолированном повреждении переднего полюса селезёнки, когда геморрагия обусловлена отрывом передней полюсной артерии (рис. 62-14). Техника операции заключается в прошивании передней части ворот селезёнки, в которой проходит повреждённый полюсной сосуд.

ris-62-14.jpg

Рис. 62-14. Схема повреждения переднего полюса селезенки с отрывом сосуда, требующего проведения сегментарной ангиоредукции.

Данный вариант гемостаза полезен при ятрогенных повреждениях капсулы, например, в ходе резекции желудка, когда на этапе мобилизации избыточная тракция большой кривизны приводит к повреждению переднего полюса селезёнки. Кровотечение, как правило, распознают не сразу, поэтому нередко создаётся впечатление обильного.

Прошивание с перевязкой переднего полюсного сосуда немедленно приводит к гемостазу. Операцию следует закончить дренированием левого поддиафрагмального пространства. Закономерен вопрос: «Не подвергается ли некрозу часть селезёнки, питаемая перевязанным сосудом?» Многочисленные экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что питание сегментов с редуцированным артериальным снабжением происходит из-за мощной сосудистой сети, расположенной под капсулой селезёнки.



ОМЕНТОСПЛЕНОРАФИЯ

Оментоспленорафия - ушивание раны селезёнки с использованием ткани большого сальника. Спленорафия, или зашивание раны селезёнки, - традиционный, простой в исполнении и надёжный способ остановки кровотечения из раны селезёнки. Применение большого сальника в качестве пластического материала при наложении шва (оментопластика) значительно увеличивает надёжность и эффективность шва.

Показания (повреждения II-III классов): одиночные разрывы (ранения) ткани селезёнки на диафрагмальной поверхности и в области полюсов селезёнки.

Известны 2 варианта оментопластики: прядью с сохранённым кровоснабжением (на ножке) и изолированным сальником. Сохранение кровоснабжения положительно сказывается на гемостатических свойствах пластического материала и течении локального раневого процесса.

Техника оментоспленорафии заключается в следующем. Из большого сальника выкраивают 3 пряди, размер которых выбирают в зависимости от величины и локализации раны селезёнки. Две крайние пряди укладывают по краям раны селезёнки. Затем накладывают отдельные швы рассасывающимся атравматическим материалом, проводя нити через прядь сальника, расположенную на одном краю раны, капсулу и пульпу селезёнки под дном раны, на другой край разрыва через капсулу и расположенную на ней сальниковую прядь. После наложения всех швов в рану укладывают среднюю прядь большого сальника и завязывают нити, осторожно затягивая их до прекращения геморрагии. Таким образом, фрагменты сальника, уложенные по краям селезёнки, служат амортизирующими прокладками, предотвращая прорезывание ткани селезёнки нитью, а средний фрагмент выполняет роль биологического тампона.

При повреждениях глубиной более 3 см (III класс по шкале AAST), особенно при их направлении к воротам селезёнки, зашивание раны приводит к образованию внутриорганных полостей, что создаёт угрозу рецидива кровотечения.

Кроме того, оментоспленорафия невозможна:
• при прорыве субкапсулярной гематомы, поскольку источником кровотечения служит довольно обширная декапсулированная поверхность;
• повреждении сегментарных сосудов селезёнки (IV-V классы по шкале AAST).
В таких случаях необходимо прибегнуть к сегментарной резекции селезёнки.

СЕГМЕНТАРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СЕЛЕЗЁНКИ

Показания к проведению:
• глубокие разрывы пульпы селезёнки при невозможности или неэффективности спленорафии;
• повреждения, распространяющиеся на ворота селезёнки с активным кровотечением;
• двухэтапные разрывы селезёнки с обширным отслоением капсулы и вторичным паренхиматозным кровотечением из сохранённой части органа;
• очаговые патологические процессы в селезёнке.

К условиям выполнения резекции селезёнки относят:
• сохранность части органа с магистральным кровотоком;
• целостность капсулы оставляемой части;
• стабильные показатели гемодинамики в ходе операции.

Резекция селезёнки включает:
• мобилизацию органа;
• перевязку сосудов удаляемой части;
• иссечение повреждённой ткани;
• остановку кровотечения со среза органа.

Последний этап наиболее ответственный, поскольку главная опасность резекции селезёнки - рецидивное послеоперационное кровотечение способно перечеркнуть все усилия, направленные на сохранение части органа. Известны несколько способов гемостаза с помощью внеорганной компрессии селезёнки вблизи плоскости сечения. На рис. 62-16 представлена техника сегментарной резекции селезёнки с применением компрессионной круговой лигатуры.

ris-62-16.jpg

Рис. 62-16. Сегментарная резекция селезёнки: а - вокруг селезёнки проведена и затянута круговая компрессионная лигатура; б - оменопластика среза сформированной культи селезёнки.

Другие варианты вмешательства, обсуждаемые ниже, не предполагают сохранения магистрального кровоснабжения оперированной селезёнки.

К.А. Апарцин, Е.Г. Григорьев
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия