Общие правила выполнения хирургических манипуляций на селезёнке

16 Октября в 0:22 1132 0


Срединная лапаротомия - универсальный доступ при изолированных и множественных повреждениях селезёнки, создающий хорошую экспозицию при вмешательствах на верхнем и нижнем этажах брюшной полости, а также условия для адекватной ревизии всех отделов брюшной полости и забрюшинного пространства. Этот разрез имеет преимущества при закрытии операционной раны и выполнении релапаротомии при этапной хирургической коррекции.

При вмешательствах на селезёнке необходимо:
• зондовое опорожнение желудка;
• применение ранорасширителей Сигала с левой или обеих сторон операционного стола;
• боковой поворот операционного стола на 5-10° вправо.

Как правило, в левом поддиафрагмальном пространстве находится сгусток крови, при удалении которого возобновляется кровотечение из селезёнки. При отсутствии продолжающегося кровотечения первый этап после выполнения лапаротомии и первоначальной диагностики повреждений - сбор крови для реинфузии. Ревизию органов живота следует начать с области, содержащей максимальное количество сгустков крови или источник продолжающегося кровотечения. При повреждениях селезёнки жидкая фракция крови скапливается преимущественно в левом боковом канале и в полости малого таза.

Для проведения полноценной ревизии селезёнки ассистент оттягивает крючком брюшную стенку с синхондрозом левой рёберной дуги. Оперирующий хирург заводит ладонь левой руки в поддиафрагмальное пространство и бережно, без рывков укладывает кисть руки за селезёнку, после чего аккуратно выводит орган кпереди и вправо.

Пространство под левым куполом диафрагмы освобождают от крови и сгустков, заводят марлевые тампоны. При этом селезёнка подаётся к операционной ране, после чего удаётся пальпировать разрывы на её диафрагмальной поверхности, но окончательную диагностику характера повреждений выполняют лишь под контролем зрения после бережного удаления сгустков крови с капсулы органа и проведения мобилизации. На этом этапе возможно возобновление паренхиматозного кровотечения из дефектов капсулы, поскольку механически устраняют тромбы. Для временной остановки кровотечения следует тампонировать дефекты ткани марлей.

Убедившись, что причина внутрибрюшинного кровотечения - повреждение селезёнки, хирург проводит коррекцию экспозиции с помощью ранорасширителей Сигала. Если при первом осмотре брюшной полости не выявлено дополнительных источников геморрагиии, а состояние пациента не критическое, селезёнку мобилизуют для проведения исчерпывающей ревизии и принятия решения о способе гемостаза.

Цель мобилизации селезёнки - обеспечение полного обзора области ворот, нижнего края и почечной поверхности, задних отделов органа. Ошибочным считают осмотр лишь верхнего острого края, желудочной поверхности, переднего полюса и диафрагмальной поверхности селезёнки, поскольку разрывы часто локализуются в зоне ворот и на заднелатеральной (почечной) поверхности органа.

Нераспознанные повреждения приводят к выбору неверной тактики и, как правило, к послеоперационному кровотечению. Исключение из правил - операции у пожилых пациентов с астеническим типом сложения, поскольку у них связочный аппарат селезёнки настолько слаб, что она свободно выводится в рану, после чего возможен исчерпывающий осмотр без рассечения связок.


Мобилизацию селезёнки с пересечением её связок следует проводить справа налево (рис. 62-13).

ris-62-13.jpg

Рис. 62-13. Этапы мобилизации селезёнки справа налево: 1 - желудочно-ободочная связка; 2 - желудочно-селезёночная связка; 3 - левая диафрагмально-ободочная связка.

При этой операции ассистент отводит вправо и книзу селезёночный изгиб ободочной кишки, крючком оттесняет вправо и кверху левую долю печени, открывая обзор левого поддиафрагмального пространства. Между зажимами пересекают левую часть желудочно-ободочной связки. После доступа в сальниковую сумку удаётся осмотреть магистральные сосуды селезёнки и область ворот, в проекции которых ткани часто имбибированы кровью.

Следующий этап ревизии - частичное или полное пересечение желудочно-селезёночной связки. Хирург вводит пальцы левой руки в сальниковую сумку, натягивает желудочно-селезёночную связку и поэтапно (между наложенными зажимами) разрезает её. При этом пересекают короткие сосуды желудка - ветви селезёночной артерии, поэтому необходимо тщательно перевязывать ткани под зажимами как у большой кривизны желудка, так и у ворот селезёнки. У заднего полюса желудочно-селезёночная связка часто становится узкой - расстояние между большой кривизной и воротами селезёнки составляет 0,5-1,0 см, поэтому мобилизация верхних отделов этой связки должна производиться с осторожностью. Завершая этап обратимой мобилизации селезёнки, следует низвести левый изгиб ободочной кишки, пересекая для этого левую диафрагмально-ободочную связку (мембрану Пайра).

До принятия решения о характере вмешательства на селезёнке не следует, если возможно, рассекать глубокий листок диафрагмально-селезёночной (селезёночно-почечной) связки, поскольку один из вариантов резекции селезёнки предусматривает её сохранение как источника коллатерального кровоснабжения культи.

После такой мобилизации становятся хорошо доступными осмотру наиболее важные структуры (ворота селезёнки, хвост поджелудочной железы, магистральные селезёночные сосуды), позволяющие адекватно оценить повреждения (или локализацию патологического процесса) и принять решение о дальнейшей тактике. Если необходима спленэктомия, производят мобилизацию слева направо путём рассечения глубокого листка диафрагмально-селезёночной (селезёночно-почечной) связки. Возможна как перевязка селезёночной артерии и вены на протяжении, в непосредственной близости от хвоста поджелудочной железы, так и наложение зажимов с последующим пересечением сегментарных сосудов у ворот селезёнки.

Подчеркнём, что подобная последовательность действий применима при отсутствии массивного продолжающегося кровотечения из селезёнки или других источников. Хирургу следует помнить, что существуют ситуации, требующие форсированных действий и изменения алгоритма действий:
• интенсивное кровотечение из магистральных и/или сегментарных сосудов селезёнки;
• множественные источники геморрагии в брюшной полости;
• исходные явления декомпенсированного шока;
• тяжёлые экстраабдоминальные сочетанные повреждения.

К.А. Апарцин, Е.Г. Григорьев
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия