Неоперативное лечение повреждений селезёнки

16 Октября в 0:08 2894 0


Теоретической предпосылкой неоперативного ведения пострадавших с травмой селезёнки послужил феномен спонтанной остановки кровотечения при небольших повреждениях органа. Подобная тактика первоначально была предложена в детской хирургии и позже была экстраполирована на взрослых пациентов с абдоминальной травмой. В отечественной практике метод консервативного лечения пациентов с повреждениями селезёнки до настоящего времени не нашел широкого распространения.

Основные показания к неоперативному лечению повреждений селезёнки:
• нормальные гемодинамические показатели при поступлении или после внутривенной инфузии не более 2 л кристаллоидных растворов;
• изолированные множественные или сочетанные (с травмой печени, почки) повреждения селезёнки;
• отсутствие симптомов воспаления брюшины;
• возраст пострадавшего до 55 лет.

Распространённый гемоперитонеум, необходимость трансфузии большого количества эритроцитарной массы, пожилой возраст пациента, невозможность быстрого развёртывания операционной при необходимости выполнения экстренного вмешательства в процессе динамического наблюдения, а также отказ пострадавшего от наблюдения или его невозможность служат факторами высокого риска неоперативного лечения. В этих случаях проводят экстренную лапаротомию. Решение о выборе консервативной тактики необходимо принять в течение первых 4-6 ч от момента поступления пациента в клинику. В течение этого времени уточняют состояние гемодинамики, необходимость коррекции анемии и гиповолемии, наличие сопутствующих (в том числе экстраабдоминальных) повреждений.

Технология неоперативного ведения пациентов предусматривает динамическое наблюдение в условиях палаты интенсивной терапии с мониторированием показателей гемодинамики (каждые 6 ч), гемоглобина, гематокрита и проведение контрольной КТ. Назначают строгий постельный режим, проводят коррекцию анемии и гиповолемии.

Через 3 суток после начала неоперативного ведения пациента с началом энтерального питания переводят в общее отделение, где проводят активизацию пациента и профилактику венозных тромбоэмболических осложнений с учётом предрасполагающих к тромбообразованию факторов в процессе неоперативного лечения.



Средний койко-день при консервативном лечении составляет около 11 сут. Наибольшая вероятность рецидива кровотечения из повреждённой селезёнки возникает на 7-9-е сутки после травмы. У 10-20% пациентов при прогрессирующей анемии, гипотензии, появлении симптомов сочетанных повреждений, нераспознанных ранее, возникает необходимость оперативного лечения.

Существует способ эндоваскулярной эмболизации ветвей селезёночной артерии для профилактики или лечения кровотечения из повреждённой пульпы. Однако эффективность этого метода с учётом возможных осложнений (ишемических повреждений поджелудочной железы) и негарантированной эффективности нуждается в дополнительном подтверждении.

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОВРЕЖДЁННОЙ СЕЛЕЗЁНКЕ

Промежуточное положение между консервативным лечением и активной хирургической тактикой занимают минимально инвазивные вмешательства на повреждённой селезёнке, прежде всего, диагностическая и лечебная лапароскопия. Метод позволяет:
• провести быструю верификацию гемостаза с освобождением полости брюшины от сгустков и жидкой фракции крови (возможен сбор для интраоперационной аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов);
• при необходимости применить один из аппликационных методов гемостаза или профилактики рецидива кровотечения;
• выполнить рациональное дренирование брюшной полости.

Известно много вариантов органосохраняющих вмешательств на селезёнке; рабочую методику определяют исходя из традиций и технической оснащённости лечебного учреждения. Методы хирургических вмешательств на повреждённой селезёнке, не требующие специального оборудования, выбираемые в зависимости от характера травмы и гемодинамических показателей, представлены на рис. 62-12.

ris-62-12.jpg
Рис. 62-12. Схема выбора характера вмешательства на селезёнке.

К.А. Апарцин, Е.Г. Григорьев
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия