Лапароскопическая спленэктомия: подготовка пациента, расположение участников операции

11 Октября в 9:34 2180 0


Подготовка пациента

Для получения в полной мере всех преимуществ лапароскопического способа спленэктомии следует выполнить три условия:
1) тщательно отобрать пациентов, нуждающихся в удалении селезенки;
2) отлично знать анатомию данной области;
3) точно выполнить саму операцию.

Лучше всего оперировать пациентов с нормальными размерами селезенки (около 11 см в длину) или с ее умеренным (11-20 см) увеличением (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Ходжкина). Это связано с анатомически затрудненным лапароскопическим доступом к данному органу. Размеры селезенки устанавливаются при предоперационном ультразвуковом обследовании. Когда селезенка значительно увеличена, бывает трудно локализовать ее верхний полюс. В этих случаях может помочь компьютерная томография. 

Чрезмерно увеличенная селезенка, заполняющая левый верхний квадрант брюшной полости, создает непреодолимые трудности в плане технически точного и безопасного выполнения операции. Когда лапароскопическая спленэктомия только начинала применяться, некоторые специалисты предлагали производить предоперационную эмболизацию или дистальное клеммирование селезеночной артерии, чтобы уменьшить кровопотерю и опасность неконтролируемого кровотечения. 

Эмболизация выполнялась при помощи микроспиралей и ее целью было прекращение кровообращения в 80% селезеночной паренхимы (Poulin). При этом старались сохранить кровоток в большой артерии поджелудочной железы. Для составления плана операции важна информация об особенностях кровообращения селезенки, полученная путем ангиографии. Эмболизация артерии в ряде случаев сопровождалась болями, поэтому ее проводили утром в день операции. Вероятно, в связи с возросшим опытом выполнения самой операции уменьшился прежний энтузиазм в отношении эмболизации.

Расположение участников операции и установка портов

На ранних этапах выполнения лапароскопических спленэктомий использовалось положение супинации. От него перешли к право-латеральной декубитальной позиции, подобной той, которая используется при левой латеральной торакотомии (рис. 1). В положении супинации легче проводить ревизию с целью обнаружения добавочных селезенок, поэтому многие хирурги начинают операции по поводу гематологических заболеваний в положении супинации, а уже затем поворачивают пациента. Операционный стол раскладывается под небольшим углом, что позволяет расширить пространство между реберной дугой и гребнем подвздошной кости. Дополнительно стол наклоняется в положение обратного Тренделенбурга и пациент слегка поворачивается кпереди. 


Рис. 1.
Рис. 1.

Пупок является местом инсуфляции и установки первого порта. Используется телескоп с углом обзора 30-45°. Четыре дополнительных порта располагаются по дуге соответственно передне-латеральному краю реберной дуги (рис. 2). Последний, четвертый порт устанавливается по задне-подмышечной линии после мобилизации селезеночного угла поперечно-ободочной кишки. При таком положении пациента органы брюшной полости отходят от селезенки и она остается, поддерживаемая связками, соединяющими ее с диафрагмой и почкой (рис. 3).

Рис. 2.
Рис. 2.

Рис. 3.
Рис. 3.

Винд Г. Дж. 
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия