Хирургические заболевания селезёнки

10 Октября в 20:12 8395 0


Клавдий Гален во II веке нашей эры называл селезёнку «органом, полным тайн».

Создаётся впечатление, что почти через 2 тысячелетия ситуация во многом остаётся прежней.

Чем же ещё, как не «загадочностью» селезёнки, можно объяснить нежелание многих хирургов учитывать её функции и применять современные, патогенетически обоснованные способы вмешательств.

КОДЫ ПО МКБ-10

D73.0. Гипоспленизм.
D73.1. Гиперспленизм.
D73.2. Хроническая застойная спленомегалия.
D73.3. Абсцесс селезёнки.
D73.4. Киста селезёнки.
D73.5. Инфаркт селезёнки.
D73.8. Другие болезни селезёнки.
D73.9. Болезнь селезёнки неуточнённая.
Большинство из них служат поводом для хирургического вмешательства или могут стать неожиданной интраоперационной находкой. В связи с этим все они представляют определённый интерес для хирурга.

Основные черты патологии

АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

Селезёнка (рис. 62-1) - орган лимфатической системы, выполняющий функции кроветворения, выработки антител, разрушения эритроцитов и тромбоцитов.

ris-62-1.jpg
Рис. 62-1. Внешнее строение селезёнки.

Строма селезёнки представлена фиброзной оболочкой и сетью ретикулярных волокон, между которыми расположена пульпа селезёнки.

Селезёнка имеет сегментарное строение, расположена интраперитонеально в верхнем этаже брюшной полости. В обычных условиях длина селезёнки составляет 12-14 см, ширина - 8-10 см, толщина - 3-4 см, вес достигает 200 г. Продольная ось органа идёт параллельно IX-XI левым рёбрам, то есть наклонно сзади и сверху - вперёд и вниз.

Серозная оболочка представлена висцеральной брюшиной, покрывающей селезёнку со всех сторон, исключая зону ворот.

Фиброзная (соединительнотканная) оболочка окружает селезёнку со всех сторон, кроме узкого участка в области ворот.

Она обладает достаточно большой прочностью на разрыв, эластичностью и растяжимостью. В норме плотно фиксирована с подлежащей пульпой посредством трабекул, что делает невозможной декапсуляцию органа без его повреждения, однако при некоторых патологических процессах (травме, воспалении) капсула легко может быть отделена от подлежащей пульпы.

Ворота селезёнки (hilus liens) - лишённый брюшинного покрова участок висцеральной поверхности, через который в пульпу селезёнки проникают rami lienales (ветви селезёночной артерии), а выходят венозные и лимфатические сосуды.

Форма и протяжённость ворот селезёнки подвержены индивидуальным различиям и определяются, в первую очередь, характером ветвления селезёночной артерии на сосуды первого и второго порядка. Линия, проведённая через них к полюсам селезёнки, разделяет висцеральную поверхность на желудочную и почечную.

Селезёночные ветви - артериальные сосуды, непосредственно обеспечивающие кровоснабжение селезёнки.

Фактически являются ветвями II порядка, так как отходят в области ворот селезёнки от терминальных ветвей селезёночной артерии. Наиболее часто при делении селезёночной артерии образуются 2 ветви I порядка (передняя и задняя), реже - 3 или 4 ветви. Каждый из этих сосудов даёт от 2 до 6 селезёночных ветвей II порядка, проникающих в паренхиму органа и образующих ветви III порядка и далее в пределах того или иного его сегмента. Конечный этап деления селезёночных ветвей - трабекулярные артерии. Наиболее крупные внутриорганные сосуды лежат ближе к висцеральной поверхности селезёнки, вследствие чего повреждения или разрезы данной локализации, особенно продольные, характеризуются наиболее интенсивным кровотечением.

Селезёночная артерия (a. lienalis) - основной источник кровоснабжения органа, наиболее крупная ветвь чревного ствола - идёт в забрюшинном пространстве сначала позади верхнего края поджелудочной железы, а затем над ним с переходом на переднюю поверхность хвоста поджелудочной железы в направлении ворот селезёнки.

Её прямолинейный ход, типичный для детей и молодых лиц, с возрастом становится извилистым с образованием сильных изгибов и даже петель. Кроме селезёнки, артерия участвует в кровоснабжении диафрагмы, поджелудочной железы, дна и тела желудка, а также большого сальника. Вся эта внеорганная (по отношению к селезёнке) система сосудов составляет основу для развития коллатерального кровоснабжения органа при возникновении дефицита кровотока по самой селезёночной артерии.

Селезёночная вена - главный коллектор венозного оттока от селезёнки длиной 14-16 см, диаметром 6-12 мм.

По своему калибру в 1,5-2,0 раза превышает селезёночную артерию. Формирование вены имеет как бы обратную артериальной системе последовательность: из ворот селезёнки выходит ряд венозных сосудов II-III порядка, которые, сливаясь, образуют более крупные вены I порядка, объединяющиеся в основной одиночный ствол. Отношения селезёночной вены и поджелудочной железы примерно такие же, как и артерии. Отличие состоит в том, что вена имеет более прямолинейный ход, расположена несколько ниже артерии и больше погружена в паренхиму поджелудочной железы.



Позади шейки поджелудочной железы селезёночная вена сливается с нижней брыжеечной веной.

Сегментом селезёнки называют участок пульпы, обеспечиваемый артерией из группы rami lienales. Сегменты в пределах сосудистого бассейна артерий I порядка составляют долю селезёнки. Число долей варьирует от 2 до 4. Внешним признаком междолевых границ служат вырезки на остром крае селезёнки и борозды на её диафрагмальной поверхности. Отдельные сегменты селезёнки сообщаются между собой посредством периферической, субкапсулярно расположенной капиллярной сети, образованной вследствие многократного дихотомического деления дистальных сосудистых ветвей.

Это делает возможным, например, перевязку сегментарных сосудов при резекции органа или сегментарную ангиоредукцию без некроза зоны, лишённой магистрального кровотока.

Согласно классическим представлениям, селезёнка имеет две связки - диафрагмально-селезёночную и желудочно-селезёночную (рис. 62-2).

ris-62-2.jpg
Рис. 62-2. Связки селезёнки (по В.Х. Холлиншеду, 1971).

Диафрагмально-селезёночная связка (lig. phrenicolienale) - париетальная брюшина, выстилающая полость сальниковой сумки и покрывающая диафрагму и поджелудочную железу, продолжается влево к воротам селезёнки, образуя передний (поверхностный) листок lig. phrenicolienale.

Однако она не доходит до селезёнки, а поворачивает к большой кривизне желудка уже как желудочно-селезёночная связка. Таким образом, из элементов диафрагмально-селезёночной связки непосредственно в области ворот селезёнки находится только её глубокий листок.

Передний листок lig. phrenicolienale, интимно связанный с телом поджелудочной железы, иногда называют поджелудочно-селезёночной связкой. Париетальная брюшина, покрывающая диафрагму, левую почку и левый надпочечник, не достигает позвоночника, а загибается вперед и влево к воротам селезёнки и далее переходит на её висцеральную (почечную) поверхность.

Указанный участок брюшины служит задним (глубоким) листком lig. phrenicolienale. В отношении этого листка употребляют термин «селезёночно-почечная связка», но речь не идёт о непосредственной связи 2 органов посредством связки, а лишь о более точном отражении хода lig. phrenicolienale с учётом синтопических отношений между селезёнкой, почкой и диафрагмой.

При отсутствии спаек между диафрагмой и одноименной поверхностью селезёнки именно длина диафрагмально-селезёночной связки определяет её подвижность, возможность выведения в операционную рану без каких-либо трудностей и хорошую визуализацию задней части органа. Между листками диафрагмально-селезёночной связки заключены хвост поджелудочной железы, конечные ветви селезёночной артерии, реже сама a. lienalis, одноимённые вены, лимфатические образования и клетчатка.

Желудочно-селезёночная связка - дополнительная связка селезёнки по типу дупликатуры брюшины, существование которой обусловлено участием селезёночной артерии в кровоснабжении желудка посредством левой желудочно-сальниковой артерии (a. gastroepiploica sinistra) и коротких артерий желудка (а.а. gastricae breves), которые отходят от r.r. lienales.

Это значительно усложняет ход брюшины в области ворот селезёнки.

Внизу на уровне переднего полюса селезёнки диафрагмально-селезёночная связка сливается с брыжейкой поперечной ободочной кишки (mesocolon), а желудочно- селезёночная связка без чётких границ переходит в желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum), завершая тем самым формирование снизу и спереди полости сальниковой сумки.

Диафрагмально-ободочная связка, не имея к анатомическому строению селезёнки прямого отношения, обеспечивает хорошую дополнительную фиксацию органа и препятствует выходу его за пределы верхнего этажа брюшной полости.

Выступает дупликатурой брюшины, поперечно натянутой между рёберной диафрагмой и левым изгибом ободочной кишки, который вследствие этого имеет ограниченную подвижность. Кроме того, связка перекрывает собой путь из верхнего этажа брюшной полости в левый боковой канал нижнего этажа. Передний полюс селезёнки доходит до селезёночного угла ободочной кишки и располагается как бы в углублении (saccus caecus lienis), образованном lig. phrenicocolicum, которая одновременно выступает для неё опорой.

Таким образом, селезёнка расположена в «неудобной» для хирурга зоне, что создаёт трудности в экспозиции органа.

Фиксация органа связками и сосудами ориентирована справа налево (наименее подвижны медиальный и верхний отделы органа). В то же время возможна хорошая мобилизация селезёнки без нарушения магистрального кровотока в ней.

К.А. Апарцин, Е.Г. Григорьев
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия