Опыт хирургического лечения многоуровневых стенозов пояснично-крестцового отдела позвоночника

11 Апреля в 17:58 1310 0


Цель исследования. 

Разработать тактику хирургического лечения многоуровневых стенозов пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста, оценить ее эффективность.

Представлен опыт хирургического лечения многоуровневых дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника у 48 пациентов в возрасте от 60 до 83 лет, из них 35 (73 %) - женщины, 13 (27 %) - мужчины. Протокол обследования всех больных включал: стандартный ортопедический и неврологический осмотр, стандартные и функциональные спондилограммы, магнитно-резонансную томографию. По показаниям проводились компьютерная томография, в том числе в миелографическом режиме, а также рентгенденситометрия.

Учитывая полиморфность и многоуровневость дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника в старческом возрасте, разделение на отдельные нозологические формы проводилось путем выделения основного поражающего фактора, наиболее значимого в клиническом и прогностическом плане. Принимая во внимание результаты визуализационных методов исследования, все стенотические поражения были условно разделены на 2 группы. Классифицирующим фактором выступали направленность и распространенность компрессии. В первой группе, включавшей 19 (40 %) пациентов, стенозирование возникало преимущественно за счет гипертрофии структур заднего опорного комплекса позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) (желтой связки и межпозвоночных суставов), распространялось чаще всего на 2 сегмента. В 16 (33 %) случаях, вошедших во вторую группу, выявлен циркулярный стеноз, возникавший за счет сочетания передних (протрузия межпозвоночных дисков, остеофиты тел позвонков) и задних комприми-рующих факторов.

В случаях «циркулярного» стеноза дегенеративные изменения были более выражены и захватывали больше сегментов, по сравнению с группой «задних» стенозов. В 9 (19 %) случаях диагностирован многоуровневый дегенеративный спондилолистез. У 5 (10 %) больных выявлен дегенеративный сколиоз. Наблюдаемые деформации имели признаки сколиоза с дегенеративной этиологией de novo и характеризовались незначительной торсией апикального позвонка, отсутствием анамнеза в раннем возрасте, углом сколиотической дуги от 10 до 30° по Cobb. Многоуровневый спондилоартроз II-III степени выявлен у всех пациентов. Дегенеративная нестабильность диагностирована в 36 (75 %) случаях. Для распознавания нестабильности помимо функциональных спондилограмм использовались критерии определения дегенеративной нестабильности, предложенные С. К. Макировым (уменьшение высоты межтелового пространства на 30 % и более от исходной высоты и, по данным МРТ, II тип изменения тел смежных позвонков (жировая дегенерация) по классификации Modic).

При центральном стенозе с преимущественно задней компрессией в 15 (31 %) случаях использовались миниинвазивные декомпрессирующие вмешательства (флавэктомия, аркотомия, медиальная фасетэктомия, гемиламинэктомия), дополненные динамической межостистой фиксацией во всех случаях. В 22 (46 %) наблюдениях, учитывая сочетание вентральной и дорзальной компрессии (циркулярные стенозы, спондилолистезы, дегенеративные сколиозы), производились широкие декомпрессивные вмешательства (ламинэктомия, фасетэктомия, фораминотомия), заканчивающиеся ригидной транспедикулярной фиксацией. При уменьшении высоты межтелового пространства на 30 % и более от исходного значения у 11 (23 %) пациентов декомпрессивные вмешательства дополнены межтеловым спондилодезом задним доступом (с использованием PLIF- или TLIF-технологий). При наличии нарушения сагиттального и фронтального баланса позвоночного столба производилась инструментальная коррекция заинтересованных уровней.

Результаты. 

Для оценки болевого синдрома и уровня повседневной активности использовались Визуальная аналоговая шкала и опросник Oswestry Disability Index (ODI). Учет данных проводился в предоперационном периоде, в раннем послеоперационном периоде до 3 месяцев и в позднем послеоперационном периоде в сроки от 24 до 36 месяцев. Полученные данные, представленные в таблице, показывают эффективность выбранной тактики хирургического лечения и стойкости достигнутых результатов.


Таблица. Динамика показателей ВАШ и ODI (р < 0,05) 


Шкалы

Динамика показателей ВАШ и ODI

(М ± SD)

до операции

3 мес.

24-36 мес.

ВАШ

спина

6,07±0,28

2,06±0,32

2,64±0,40

нога

5,25±0,43

1,91±0,39

2,26±0,34

ODI

62,48±1,71

22,74±0,75

24,46±0,93


Полученные результаты показывают существенное улучшение качества жизни оперированных больных за счет снижения болевых ощущений и улучшения повседневной активности, а также стойкость достигнутого эффекта, что в совокупности доказывает эффективность предложенной тактики хирургического лечения.


Г. М. Кавалерский, В. В. Кузин, С. К. Макиров, В. Г. Черепанов, А. Л. Коркунов
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, Клиника травматологии, ортопедии и патологии суставов, г. Москва


Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия