Операции передней декомпрессии спинного мозга, переднего расклинивающего корлородеза

15 Марта в 16:35 3083 0


В зависимости от уровня перелома тела позвонка осуществляют один из доступов к телам позвонков. Определяют предварительную зону повреждения позвоночника путем осмотра и пальпации. В остром периоде травмы хорошо видны участок повреждения мягких тканей, кровоизлияния, деформации тела позвонка, выстояние костных отломков, их соотношение с сосудами.

В грудном отделе над уровнем травмы продольно рассекают медиастинальную плевру, а в поясничном отделе отсекают ножки поясничной мышцы (на уровне Li—Lm), и мышца расслаивается продольно. Затем следует приступать к мобилизации и лигированию сегментарных межреберных сосудов. Обычно необходимо выделить две артерии и вены. Сосуды лежат в клетчатке на телах позвонков. Поэтому с помощью коагуляционных пинцетов, сосудистых дисекторов можно без особых трудностей мобилизовать сосуды и перевязать их шелком либо коагулировать, затем сосуды пересекают. Ориентиром для нахождения сосудов служат межпозвоночные диски. После мобилизации и пересечения сосудов выполняют продольный разрез передней продольной связки, которая интимно спаяна с телом позвонка и свободно лежит на дисках.

Разрез захватывает поврежденное тело и по половине смежных с поврежденным позвонков. Дополнительно по переднебоковой поверхности неповрежденных тел делают поперечный разрез связки и мягких тканей. Формируют П-образный лоскут, включающий плевру (мышцы в верхнепоясничном отделе позвоночника), сосудистые образования, продольную связку и часть дисков. С помощью распатора лоскут полностью смещают с боковой и передней поверхностей до боковой поверхности противоположной операционному доступу стороны. Под лоскут подводят овальный элеватор — таким образом аорта и вена защищены от возможного повреждения. Затем приступают к удалению поврежденного позвонка и дисков. Фрагменты компремированного тела, смежные с ним диски удаляют с помощью цилиндрических фрез типа Кловарда, Юмашева. Фрезу устанавливают на боковой и частично на передней поверхностях тела позвонка. Ход ее должен быть направлен к спинномозговому каналу.

Глубина высверливания в грудном отделе не должна превышать 2,0—2,5 см, а в поясничном — 3 см. При большей глубине высверливания можно повредить заднюю продольную связку, венозное сплетение, твердую мозговую оболочку и корешки спинномозговых нервов. Длинными ножницами, кюретками полностью удаляют поврежденный диск, острыми ложечками — задние отделы компремированного позвонка, т. е. достигается передняя декомпрессия спинного мозга. Острым тонким долотом удаляют замыкательные пластинки смежных неповрежденных тел до задней кортикальной пластинки. Образованная ниша имеет форму трапеции, основанием обращенной кзади. Подготавливают соответствующей формы костный трансплантат. Придается тяга по оси позвоночника, переразгибание, и в полученный паз вбивают костный трансплантат. Трансплантат готовят либо из крыла подвздошной кости больного, либо из аллокости; его прикрывают сформированным ранее лоскутом, который ушивают лавсаном. Перед ушиванием раны обязательно дренируют плевральную полость (рис. 1.27; 1.28).

При травме грудного отдела позвоночника используется заднебоковой экстраплевральный доступ. При этом становится возможным удалить заднебоковую поверхность тела и осуществить заднебоковой межтеловой спондилодез трансплантатами. Наиболее сложен выбор метода оперативного лечения при оскольчатых переломах и переломовывихах, когда повреждается задний и передний опорные комплексы. Типичная ламинэктомия в подобных случаях не устраняет переднего сдавления, что приводит к эффекту «удавки». После ламинэктомии остается переднее сдавление спинного мозга смещенным телом (осколком) позвонка. Вышеи нижерасположенные дужки от ламинэктомированных позвонков сдавливают спинной мозг сзади. Ламинэктомия, особенно когда удаляют суставные отростки, увеличивает нестабильность поврежденного сегмента позвоночника, что ведет к вторичному смещению отломков, развитию кифотической деформации и усилению неврологических проявлений травмы спинного мозга.

В последнее время наибольшее распространение при повреждениях заднего опорного комплекса в сочетании с оскольчатыми переломами тела позвонка получили заднебоковые доступы для декомпрессии спинного мозга и этапные методы хирургического лечения.

Для фиксации компрессионных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника (в том числе сопровождающихся повреждением заднего комплекса связок) используют лавсановую ленту, а для фиксации переломовывихов позвонков применяют металлические пластины, закрепляя их винтами за остистые отростки.
hirurgija1.jpg
Большинство из предложенных методов оперативной фиксации переломовывихов и компрессионных переломов, сопровождающихся повреждением заднего комплекса связочного аппарата позвоночника, в достаточной степени обеспечивают стабильность поврежденного участка позвоночника на период, необходимый для заживления перелома. Известно, что без своевременного восстановления связочного аппарата оперативным путем богато иннервированная ткань связок пролиферирует. Рубцовая ткань обладает несравненно худшими механоэластическими свойствами по сравнению с тканью межостистых и надостистой связок (более подробно об этом см. далее).

Следовательно, после удаления металлического фиксатора (проволоки, стяжки, пластины) создаются условия, при которых надежная стабильность в области бывшей травмы не может быть обеспечена в должной степени. Исключение составляет способ фиксации компрессионных переломов позвоночника лавсановой лентой, которая не требует удаления. Важная роль связочного аппарата в обеспечении стабильности позвоночного столба убедительно показана в работах большинства отечественных и зарубежных исследователей. Прав Я. Л. Цивьян, утверждавший, что ламинэктомия не может не сказаться отрицательно на статике и динамических сложных функциях позвоночника. Передние опорные структуры позвоночника, и без того склонные к дегенеративно-дистрофическим процессам, в этих новых условиях повышенной избыточной нагрузки не могут не претерпевать количественно более глубоких изменений. В конце концов это приводит к новым качественным изменениям в области ламинэктомии и всего позвоночника в целом. Разработка вопросов оперативного лечения изолированных повреждений заднего комплекса связок позвоночника стала возможной с введением контрастных методов исследования межостистых связок.



Представляет интерес методика оперативной пластики поврежденных межостистых связок лавсановым материалом и разорванной надостистой связки — дубликатурой заднего листка тораколюмбальной фасции.

Применение в клинике лавсановой плетеной нити обусловлено тем, что она лишена недостатков, присущих гофрированному лавсановому сосуду.

Проведенные испытания механической прочности плетеного лавсанового шнура показали, что он может с успехом применяться для восстановления разорванных межостистых связок. В клинике для пластики связочного аппарата обычно используют двойную лавсановую нить.

К оперативной пластике должны быть строгие показания: повреждения надостистой и межостистой связок у лиц относительно молодого возраста, профессия которых связана со значительными физическими напряжениями. Последнее обстоятельство может привести к повторному разрыву рубцово-измененных связок у больных, леченных с помощью корсета, особенно на фоне возрастных дегенеративных изменений.

Операцию производят под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (150—200 мл). Вначале по линии остистых отростков анестезируют кожу и подкожную клетчатку. Затем проводится более глубокая анестезия по бокам остистых отростков. После рассечения кожи, жировой клетчатки и поверхностной фасции проводят анестезию мышечного футляра. Инъекционную иглу вкалывают непосредственно сбоку от остистого отростка в краниальном направлении до дужки и вводят 15—20 мл 0,5% раствора новокаина. Таким образом достигают анестезии заднего отдела позвоночника с обеих сторон остистых отростков на протяжении предполагаемой пластики. Такая анестезия делает безболезненной пластику связок и избирательное переразгибание травмированного отдела позвоночника для сближения остистых отростков. Всем больным за 35—40 мин до начала операции внутривенно вводят нейроплегические смеси.

Техника оперативного вмешательства. Кожный разрез проводят над остистыми отростками. Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Длина кожного разреза должна включать не менее трех межостистых промежутков и межостистых связок. Мягкие ткани тупо отслаивают от надостистой связки и заднего листка пояснично-грудной фасции с обеих сторон остистых отростков. Проводят визуальное и инструментальное обследование задних связок позвоночника. После подтверждения характера и уровня повреждения задних связок рассекают задний листок пояснично-грудной фасции непосредственно с боков остистых отростков и надостистой связки. Ножницами и распатором освобождают от мышц остистые отростки, ограничивающие поврежденные межостистые связки. За остистые отростки и с боков от них параллельно разорванной связке с помощью изогнутых зажимов Бильрота проводят 4—5 циркулярных витков двойной лавсановой плетеной нити (№ 8—10). Перед укреплением лавсанового шнура поврежденному отделу позвоночника придают положение гиперлордоза, что обеспечивает максимальное сближение остистых отростков. В этом положении лавсановый шнур завязывают тремя узлами (I этап операции).

При разрыве надостистой связки, а также при отсутствии ее укрепляют задний связочный комплекс дубликатурой из листка пояснично-грудной фасции, который подшивают к 3—4 остистым отросткам (II этап операции). Это особенно важно при разрыве надостистой связки. Задний листок пояснично-грудной фасции отсепаровывают на 3—5 см латерально с обеих сторон остистых отростков. Мобилизованный таким образом край заднего листка фасции с одной стороны подшивают шелковыми швами как можно дальше к внутренней поверхности фасции другой стороны, а затем несколькими швами прикрепляют к подлежащим остистым отросткам. Свободный край пояснично-грудной фасции пришивают в виде дубликатуры и фиксируют по средней линии несколькими швами к остистым отросткам и связкам. Рану послойно ушивают. При необходимости в ране оставляют резиновые выпускники. Пластика межостистых связок, а также укрепление надостистой связки дубликатурой заднего листка фасции обеспечивают стабильность травмированного сегмента позвоночника, позволяют приступить к ранним и эффективным занятиям лечебной гимнастикой в вертикальном положении с нагрузкой позвоночника, вести контроль за операционной раной.
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия