Операции на шейном отделе позвоночника из заднего доступа

15 Марта в 16:56 2052 0


Шейный отдел позвоночника.

Из заднего доступа достигается хороший обзор остистых отростков и дужек позвонков, поэтому можно выполнять различные виды заднего спондилодеза с вправлением застарелых и невправленных консервативно вывихов и переломо-вывихов позвонков, исправление кифотических деформаций, прогрессирующей нестабильности позвоночника. Этот доступ позволяет также осуществить радикальное оперативное вмешательство при воспалительных и опухолевых поражениях заднего опорного комплекса, паллиативное вмешательство при остеохондрозе позвоночника. Методика заднего спондилодеза в шейном отделе позвночника с использованием проволоки, металлоконструкций.
hirurgija10.jpg
Положение больного на животе. Под эндотрахеальным наркозом производят разрез по средней линии и скелетируют остистые отростки, дужки, суставные отростки. Остистый отросток смещенного позвонка расположен чаще всего кпереди, надостистая, межостистая и желтая связки часто разорваны. Варианты проведения проволоки показаны на рис. 1.6.
hirurgija11.jpg
Вправление достигается тракцией по оси с выведением суставных отростков и последующим переразгибанием. Затягивают проволочный шов, рану ушивают послойно наглухо. В послеоперационном периоде до снятия шва осуществляется иммобилизация воротником Шанца, затем торакокраниальной повязкой сроком на 3—4 мес. Открытое вправление вывиха и задний спондилодез фиксатором-стяжкой. Применение проволочного шва не исключает возможности прорезывания дужек и остистых отростков, что приводит к потере достигнутой коррекции. Необходима длительная иммобилизация в гипсовой повязке. Применяемый в БелНИИТО фиксатор-стяжка позволяет избежать указанных недостатков. Фиксатор состоит из фигурной пластины, болта, гайки. Небольшие размеры позволяют применять фиксатор для стабилизации шейного отдела позвоночника. Фиксатор устанавливают следующим образом: после открытого вправления вывиха закрепляют один крючок пластинки за дужку смещенного позвонка, другой конец — за дужку нижележащего. Затягивают болт до сближения дужек и сопоставления суставных поверхностей (рис. 1.7; 1.8). Рану послойно ушивают наглухо. Послеоперационное введение осуществляется в воротнике Шанца.
hirurgija12.jpg
Методика окципитоспондилодеза по Цивьяну (создание заднего костного блока между затылочной костью и верхним шейным отделом позвоночника). Строго по средней линии шеи послойно рассекают мягкие ткани. Поднадкостнично скелетируют затылочную кость в области затылочного бугра, заднюю дужку атланта и остистый отросток осевого позвонка. Скелетирование выполняют тщательно, чтобы не повредить позвоночную артерию и не нанести дополнительной травмы при переломах дужек. Отступя по 1 см в стороны от середины затылочного бугра, тонким сверлом или шилом проводят два параллельных канала в губчатой кости между пластинами затылочной кости.

Через остистый отросток также образуют канал в поперечном направлении. Через каналы проводят проволоку и под контролем положения головы проволочный шов прочно затягивают в виде восьмерки. В застарелых случаях дополнительно на скелетированные дужки укладывают костные трансплантаты. Верхним концом последние упираются в затылочную кость. Длина трансплантатов должна быть на 1 см больше фиксируемого сегмента (рис. 1.9).

Методика по Иргеру отличается способом проволочного шва, который проводится через сквозные отверстия, выполненные в затылочной кости (рис. 1.10).



Грудной и поясничный отделы позвоночника.

Показания к временной задней оперативной фиксации в этих отделах позвоночника, по данным различных авторов, неодинаковы. Наиболее широко оперативный метод лечения применяют Я. Л. Цивьян, Э. А. Рамих. По данным этих авторов, показанием к оперативному лечению являются закрытые неосложненные клиновидные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника. А. А. Корж, Н. И. Хвисюк (1970), И. Р. Воронович, А. И. Казьмин, А. В. Каплан пользуются оперативным методом из заднего доступа в следующих случаях:
а) при стабильных неусложненных клиновидных переломах II—
III степени тяжести;
б) при компрессионных переломах с преимущественной боковой
компрессией тела;
в) при нестабильных переломах с умеренной компрессией тела;
г) при оскольчатых переломах с преимущественным поврежде
нием передних отделов тела позвонка.

Методика заднего спондилодеза металлическими фиксаторами.

Предложен ряд металлических конструкций для временной задней оперативной фиксации позвоночника. Техника операции различается в основном способом фиксации. Выполняют разрез над остистыми отростками. Длина разреза должна захватывать сломанный позвонок и по два смежных с ним позвонка. Обнажают остистые отростки и дужки. При использовании фиксатора«стяжки» Цивьяна—Рамиха обнажение остистых отростков и дужек можно осуществлять с одной стороны, а если устанавливают пластинчатые фиксаторы, то с двух.

При установке фиксатора-стяжки один из крючьев фиксатора изогнутым концом вводят в межостистое пространство верхнего, смежного с поврежденным позвонка. Свободный второй крючок вводят в межостистый промежуток нижнего, смежного с поврежденным позвонка. Затем придается тяга по оси позвоночника и положение переразгибания в поясничном отделе. Крючья фиксируют в муфте конструкции. Фиксатор-стяжку скручивают в положении устойчивой коррекции
hirurgija13.jpg
hirurgija14.jpg
В случаях применения пластин типа ЦИТО—Вильсона, ХНИИОТ последние устанавливают на остистые отростки и фиксируют винтами. В конструкции ХНИИОТ-2 крючья пластин подводят под дуги выше- и нижележащих от поврежденных позвонков. Во всех случаях следует фиксировать по два смежных поврежденному позвонка (рис. 1.12; 1.13). Задняя фиксация позвоночника с помощью металлоконструкций может дополняться спондилодезом с применением костных трансплантатов. Наиболее широко пользуются модификациями методов Козловского, Босворта и Мейердинга. Метод Козловского (рис. 1.14) чаще применяется как паллиативное оперативное вмешательство при спондилолистезе поясничного отдела позвоночника. В подготовленное ложе
hirurgija15.jpg
дужек до уровня III—IV поясничных позвонков укладывают П-образный костный трансплантат, взятый из передневнутренней поверхности большеберцовой кости в верхней ее половине. При методе Босворта (рис. 1.15) на подготовленное ложе укладывают Н-образный трансплантат, нижний конец которого должен упираться в остистый отросток I поясничного позвонка или крестец. При методе Мейердинга (рис. 1.16) на дужки по обеим сторонам остистых отростков укладывают линейные трансплантаты. Во всех случаях дополнительно можно укладывать костную щебенку, губчатую кость.


Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия