Лечение тяжелых сочетанных травм позвоночника

11 Апреля в 19:13 1145 0


Тяжелые сочетанные травмы сопровождаются жизнеугрожающими последствиями в виде продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения (75,8 %), напряженного или открытого пневмоторакса (12 %), асфиксии (8 %) и др., что требует выполнения ряда неотложных оперативных вмешательств на разных анатомических областях тела. В то же время в остром периоде травматической болезни у таких пострадавших тяжесть их состояния обусловлена травматическим шоком (68,7 %), острой сердечной и дыхательной недостаточностью (29 %), травматической мозговой комой (24,5 %), жировой эмболией (4 %) и др. Снижение стойкой инвалидности после травмы позвоночника и спинного мозга достигается декомпрессией структур позвоночного канала и жесткой фиксацией поврежденного сегмента позвоночника в максимально короткий временной интервал после травмы.

В основе работы лежит опыт лечения 425 пострадавших с сочетанными травмами позвоночника в клинике военно-полевой хирургии ВМА в течение последних 15 лет. Среди поступивших пострадавших преобладали мужчины (64,9 %) трудоспособного возраста (средний возраст 46 лет). Основными причинами получения травмы являлись кататравмы (61 %) и автопроисшествия (39 %). Травма позвоночника сочеталась с тяжелыми повреждениями других локализаций, при этом наиболее часто с черепно-мозговой травмой (72 %), с травмой конечностей (48 %) и с травмой груди (28 %), реже - с травмой живота (16%) и таза (14%). Наиболее часто травма позвоночника сочеталась с тяжелыми травмами двух и трех анатомических областей тела (42 % и 33 % соответственно).

Наиболее часто травма позвоночника локализовалась в нижнегрудном (38 %) и поясничном (44 %) отделах позвоночника, реже в верхне-, среднегрудном (6 %) и шейном (12 %) отделах позвоночника. Сдавление спинного мозга и стеноз позвоночного канала различной степени выраженности определялись более чем в 55 % наблюдений.

Лечение пострадавших с сочетанной травмой позвоночника осуществлялось в зависимости от общей тяжести состояния, особенностей и характера травмы позвоночника и спинного мозга и основывалось на применении многоэтапной хирургической тактики.

По срочным показаниям в остром периоде травматической болезни оперировали пострадавших с клиникой сдавления спинного мозга. С этой целью выполнялась операция, направленная на декомпрессию структур позвоночного канала и фиксацию поврежденного сегмента позвоночника наименее травматичным способом. При травме шейного отдела позвоночника декомпрессивно-стабилизирующая операция выполнялась как из переднего, так и из заднего доступа, в зависимости от вида компрессии. При травмах грудного и поясничного отделов - выполнялась задняя декомпрессия и фиксация поврежденного сегмента позвоночника транспедикулярной винтовой или ламинарной крюковой системами.


Следующий этап лечения был направлен на стабилизацию жизненно важных функций за счет проведения стандартизированной комплексной интенсивной терапии и постоянного мониторинга. Критериями относительной стабилизации состояния считали: АДсист. > 100 мм рт. ст.; ЧСС < 100 уд./мин.; гематокрит > 30 %; тяжесть состояния по шкале ВПХ-СГ < 40 баллов; тяжесть состояния по шкале ВПХ-СС < 70 баллов.

По отсроченным показаниям при нестабильном характере перелома позвоночника, отсутствии неврологического дефицита и значимого стеноза позвоночного канала после достижения субкомпенсации выполняли операции. В таких случаях в зависимости от характера повреждения опорных колонн позвоночника выполнялась задняя или передняя стабилизация позвоночника с выполнением при необходимости декомпрессии. Предпочтение отдавалось транспедикулярным системам фиксации, а при отсутствии показаний к декомпрессивной ламинэктомии - минимально инвазивной чрескожной транспедикулярной фиксации.

По мере полной стабилизации жизненно важных функций в период с 7 по 14 сутки выполнялся третий этап лечения, заключавшийся в устранении передней компрессии спинного мозга (в случае неполного ее устранения при первой операции из заднего доступа), спондилодезе и переднебоковой фиксации перелома позвоночника. В этот же период в плановом порядке выполнялись операции при стабильных повреждениях позвоночника без неврологического дефицита, которые были направлены на раннюю активизацию пострадавших. Предпочтение отдавалось минимально инвазивной хирургической технике в виде выполнения чрескожной транспедикулярной фиксации, вертебропластики и кифопластики.

Таким образом, применение дифференцированного многоэтапного хирургического лечения пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами позвоночника позволяет в остром периоде травматической болезни своевременно устранить сдавление спинного мозга, фиксировать поврежденный сегмент и тем самым создать условия для восстановления функции спинного мозга. Это позволяет отсрочить выполнение всего объема нейро-ортопедической операции до полной стабилизации жизненно важных функций, а также позволяет осуществлять раннюю активизацию и адекватный уход за пострадавшим.


И. М. Самохвалов, В. И. Бадалов, В. А. Мануковский, К. Е. Коростелев, К. В. Тюликов
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия