Хирургические доступы к грудному отделу позвоночника

13 Сентября в 15:23 3554 0


Переднебоковой трансторакальный доступ

Пациент располагается на боку, нижележащая нога выпрямлена, вышележащая согнута в коленном и тазобедренном суставах. Желательно использование раздельной интубации легких с целью контролируемого коллапса легкого во время операции для улучшения подхода к позвоночнику. Больной располагается на операционном столе таким образом, чтобы манипуляциями со столом можно было «раскрыть» межпозвонковый промежуток на вовлеченном уровне.

Сторона операции выбирается с учетом нескольких факторов. При ассиметричной компрессии спинного мозга операция выполняется на стороне более выраженной компрессии. В случае истинно срединных процессов одни авторы предпочитают правосторонний доступ, другие - левосторонний, и в том и в другом случае ссылаясь на анатомические особенности региона (с одной стороны печень с системой нижней полой вены, с другой стороны, грудная аорта). На выбор стороны вмешательства может также влиять состояние дыхательной системы у конкретного больного, наличие плевральных сращений.

Разрез кожи дугообразной формы производится от заднего угла ребра вперед и вниз до проекции средней ключичной линии (рис. 2). Для подхода к позвонкам выше уровня Tv переднебоковой доступ осуществляется с резекцией IV ребра.

При патологическом процессе с вовлечением Tv-Tv, позвонки, удаляется V ребро, TVI и Тт - ребро на один уровень выше пораженного, Тх и Тх - ребро на два уровня выше пораженного. В сомненительных случаях уровень поражения подтверждается интраоперационной рентгенографией. После рассечения париетальной плевры контролируются сегментарные сосуды.

Проекция разреза мягких тканей при выполнении переднебокового трансторакального доступа к позвоночнику.
Рис. 2. Проекция разреза мягких тканей при выполнении переднебокового трансторакального доступа к позвоночнику.

Тщательная диссекция позволяет визуализировать сегментарные сосуды на уровне середины тел позвонков и произвести заднюю мобилизацию симпатической цепочки. По возможности и сегментарные сосуды симпатическая цепочка сохраняются. Лигирование сегментарных сосудов выполняется в стороне от грудной аорты. Не рекомендуется лигирование сосудов на более чем трех уровнях, так как это повышает вероятность ишемических осложнений со стороны спинного мозга.

Удаление головки ребра позволяет подойти к заднебоковым отделам диска и межпозвонковым отверстиям. Оно производится кусачками и высокоскоростной дрелью после рассечения лучевых связок. Затем визуализируются ножки и межпозвонковые отверстия, ножки подтачиваются, обнажая дуральный мешок. Заднебоковые отделы тел позвонков вблизи диска скусываются или спиливаются, таким образом достигают вентрального отдела позвоночного канала (рис. 3, 4).

Схема операционного поля из переднего трансторакального доступа после резекции ножек и заднебоковых отделов тела позвонка.


Рис. 3. Схема операционного поля из переднего трансторакального доступа после резекции ножек и заднебоковых отделов тела позвонка.

Схема переднебокового трансторакального доступа.
Рис. 4. Схема переднебокового трансторакального доступа.

При обнаружении патологического процесса (опухоли), выходящего в грудную полость, сразу же начинается его удаление. Выше и ниже уровня вертебрэктомии при ее проведении выполняется дискэктомия. Для вертебрэктомии используются кусачки, в том числе пистолетные, и высокоскоростная дрель. После завершения декомпресии визуализируются обе ножки позвонка и передние отдела дурального мешка.

Дефект в позвоночнике закрывается костным аутотрансплантатом или кейджем. Для стабилизации используются специальные пластины для передней фиксации грудопоясничного отдела позвоночника. Если объем костной резекции ограничен только заднебоковыми отделами тел позвонков вблизи диска, установки костных трансплантатов и стабилизации не требуется.

После промывания операционной раны теплым физиологическим раствором она ушивается послойно с оставлением дренажной трубки в плевральной полости до тех пор, пока количество отделяемого не будет меньше 150 мл в сутки.

Для удаления грыж грудных дисков предложен следующий вариант переднебокового трансторакального доступа, позволяющего манипулировать на позвонках T|V-TX|. Пациент располагается на боку, разрез производится по верхнему краю VI, VIII ребер. При латеральной грыже разрез выполняется на стороне поражения, при медиальной предпочтителен правосторонний доступ из-за сосудистой анатомии региона (наличие слева грудной аорты). Для обнажения 2-3 позвонков достаточно торакотомии без резекции ребра. С учетом нисходящего направления ребер доступ обычно выполняется на два уровня выше среднего уровня поражения (и манипуляций соответственно). После торакотомии устанавливается грудной расширитель, легкое отводится вперед.

Это позволяет хорошо визуализировать переднебоковую поверхность грудного отдела позвоночника. К преимуществам доступа относят возможность манипуляций на соседних уровнях при возникновении такой необходимости из того же доступа, не увеличивая операционную травму. Доступ обеспечивает удобный угол работы при удалении грыжи грудного диска, особенно интрадурально расположенной и при восстановлении целостности твердой мозговой оболочки, в случае ее разрыва.

Недостатком этого трансплеврального доступа является риск осложнений со стороны дыхательной системы. Существует также определенный риск повреждения магистральных сосудов и внутренних органов.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия