Вирсунголитиаз как ретенционная киста поджелудочной железы

14 Февраля в 15:22 3456 0


Несомненно, что развитие вирсунголитиаза связано с нарушением оттока панкреатического сока естественным путем. Перенесенный деструктивный панкреатит обычно захватывает и стенки вирсунгова протока (основного и добавочного - d. accesorius Santorini). Дистальный конец подвергается обструкции и стенозированию после перенесенного воспалительного процесса.

Не исключено, что в просвет протока происходят и кровоизлияния. В процессе образования конкрементов в протоке играет важную роль нарушение оттока, что подтверждается образованием кальцинированных камней не в стенке протока, а в его просвете. Последний всегда значительно расширяется в диаметре, особенно в головке, а затем - в перешейке и теле железы. При вскрытии протока хирургическим путем извлекаемые конкременты представляют собой вид слепков просвета протока.

Не исключено, что те редкие случаи литиаза в ткани железы связаны с формированием их в мелких протоках и добавочном протоке при нарушении общего оттока панкреатического сока из ацинусов. Нами наблюдался только один больной (сын известного хирурга), у которого имелся литиаз во всех участках ткани железы и протоках. Выраженный болевой синдром, практически не снимаемый наркотиками, послужил основным показанием к тотальной панкреатэктомии. Операция выполнена А.А. Шалимовым в г. Киеве.

Отмечено, что при вирсунголитиазе всегда имеет место расширение этого основного протока поджелудочной железы, что косвенно указывает на стенозирование его дистального отдела, т.е. у места его впадения в холедох. Вот почему одним первоначальным методом лечения хронического панкреатита и вирсунголитиаза являлась папиллосфинктеровирсунготомия. В последнее время ее применяют довольно редко.

Схема обследования таких пациентов четко определилась. Основной жалобой является болевой синдром в эпигастральной области, особенно после еды, что объяснимо патогенезом заболевания: усиление сокоотделения поджелудочной железой и повышение внутрипроточного давления из-за стеноза дистального отдела и невозможности в связи с этим свободного поступления панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки. Дифференциация этого болевого синдрома проводится с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, абдоминальной ишемией. Эта дифференциация возможна только на заключительных этапах обследования (рис. 143).

Программа обследования больных с подозрением на рстеицяонную кисту вирсунгова протока (вирсунголитиаз)
Рис. 143. Программа обследования больных с подозрением на рстеицяонную кисту вирсунгова протока (вирсунголитиаз)

Такая последовательность может быть прервана на любом специальном методе исследования. Так, обзорная рентгенография позволяет выявить конкременты в поджелудочной железе по ходу вирсунгова протока.
Большинство хирургов на данном этапе уже рекомендуют выполнять шунтирующую операцию - прямую вирсунгоеюностомию с петлей тонкой кишки по Cattel или с отключенной петлей тонкой кишки с брауновским соустьем (рис. 144 и 145).

Схема панкреатоеюностомии по Cattel
Рис. 144. Схема панкреатоеюностомии по Cattel

Вирсунгоэнтеростомия по Poustow с брауновским соустьем
Рис. 145. Вирсунгоэнтеростомия по Poustow с брауновским соустьем: 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - поджелудочная железа; 3 - серозные наружные швы вирсунгоеюноанастомоза; 4 - проекция вирсунгоеюноанастомоза; 5 - приводящая петля тонкой кишки; 6 - брауновское соустье; 7 - отводящая петля тонкой кишки (красными стрелками показано движение пищевых масс)

Мы полностью отказались от этой методики в связи с опасностью забрасывания кишечного содержимого в вирсунгов проток. Поэтому у всех 27 оперированных больных мы использовали отключенную петлю тонкой кишки по Ру. Формирование анастомоза выполняли в двух вариантах. Первый вариант, когда отключенная петля тонкой кишки была направлена к хвосту (рис. 146). Это наиболее простой в техническом исполнении метод (выполнен у 22 больных). Во втором варианте конец отключенной кишки был направлен к головке поджелудочной железы. Необходимость такого подхода обосновывалась рядом причин, о которых будет сказано ниже.



Два варианта формирования вирсунгоеюноанастомоза на отключенной петле тонкой кишки по Ру
Рис. 146. Два варианта формирования вирсунгоеюноанастомоза на отключенной петле тонкой кишки по Ру:
а - конец отключенной петли направлен к хвосту поджелудочной железы; б — конец отключенной петли направлен к головке железы; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - поджелудочная железа; 3 - виреунгоеюноанастомоз; 4 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 5 - еюноеюноанастомоз

Формирование анастомоза производилось двухрядным швом (рис. 147). Первый ряд: серозно-мышечный и капсула железы с тканью (последняя фиброзна изменена). В большинстве случаев этот ряд выполнялся отдельными узловыми швами. У 5 последних больных он выполнялся обычным обвивным швом атравматической иглой (рис. 148). После вскрытия просвета продольным разрезом отключенной петли непрерывным швом через все слои кишки и края вирсунгова протока с захватом его слизистой накладывается второй ряд швов. Он является, прежде всего, гемостатическим, хотя из разрезов кровотечение незначительное или вообще отсутствует. Иногда приходится точечной коагуляцией его останавливать.

Схема формирования вирсунгохоледохоанастомоза при вирсунголитиазе
Рис.  147. Схема формирования вирсунгохоледохоанастомоза при вирсунголитиазе:
а - начальный этап операции; 6 - первый этап операции - формирование холедоховирсунговой площадки и вскрытие протоков; в - заключительный этап операции; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - холедох; 3 - вирсунгов проток; 4 - поджелудочная железа; 5 - пищевод; 6 - желудок; 7 - первый ряд швов; 8 - сквозные швы на стенку холедоха и вирсунгова протока; 9 - погружные швы

Принцип формирования вирсунгоеюноанастомоза с использованием непрерывного шва
Рис. 148. Принцип формирования вирсунгоеюноанастомоза с использованием непрерывного шва:
а - серозно-мышечный шов, через все слои первый и второй ряды; б - третий и четвертый ряд швов; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 — поджелудочная железа; 3 - линия вскрытия вирсунгова протока; 4 - первый ряд швов; 5 - отключенная петля тонкой КИШКИ по Ру; 6 - второй рад швов; 7 - третий ряд швов; 8 - погружной шов


Следует сказать, что вскрытие просвета надо проводить по пункционной игле, из которой появляется обычно мутная жидкость - панкреатический сок. Вворачивающими швами просвет вирсунгова протока и кишки полностью (наглухо) зашивается. Четвертый ряд швов - погружной и выполняется как и первый ряд. Окно в мезоколоне ушивается таким образом, чтобы Y-образный анастомоз был вне сальниковой сумки. Сальниковая сумка ушивается и в нее подводится дренажная трубка от уровня анастомоза наружу в левое подреберье. Желательно всегда налаживать постоянную аспирацию из сальниковой сумки. Послеоперационный период ведется без особенностей. Иногда проводится антиферментная терапия.

Как бы стандартно не производилась вирсунгоеюностомия, иногда имеются некоторые особенности.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19714 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17627 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16329 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия