Вирсунголитиаз как ретенционная киста поджелудочной железы. Хронический калькулезный холецистит

14 Февраля в 16:11 3481 0


Вирсунголитиаз и хронический калькулезный холецистит. При таком сочетании всегда производится холецистэктомия. К ложу пузыря подводится дренажная трубка и выводится по стандарту в правое подреберье. Однако последовательность операции иная.  Вначале формируется вирсунгоеюноанастомоз на отключенной петле, а затем холецистэктомия.

Вирсунголитиаз и холангиолитиаз (иногда с механической желтухой). Хирургическая тактика опробирована у двух больных, отмечены хорошие результаты. В такой ситуации нами использован второй вариант вирсунгоеюностомии, т.е. отключенная петля тонкой кишки была направлена к головке поджелудочной железы с некоторым излишком кишки. Методика операции сводилась к следующему: вирсунгоеюноанастомоз, холецистэктомия, холедохоеюноанастомоз (рис. 149).

Схема одномоментной реконструктивной операции при вирсунголитиазе и холангиолитиазе
Рис. 149. Схема одномоментной реконструктивной операции при вирсунголитиазе и холангиолитиазе: 1 - поперечно-ободочная кишка; 2 - двенадцатиперстная кишка; 3 - холедохоеюноанастомоз; 4 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 5 - желчный пузырь после холецистэктомии; 6 - холедох; 7 - пищевод; 8 - желудок; 9 - поджелудочная железа; 10 - вирсунгоеюноанастомоз; 11 - еюноеюноанастомоз; 12 - мезоколон

Таким образом, отключенная петля тонкой кишки по Ру была свободно проведена через окно в мезоколон. После формирования вирсунгоеюноанастомоза по уже указанному выше принципу, она далее проведена впереди двенадцатиперстной кишки и после холецистэктомии сформирован холедохоеюноанастомоз по типу Юраша - Виноградова. Больные хорошо перенесли операцию и механическая желтуха у них больше не рецидивировала. Необходимо отметить, что все больные были оперированы при полном отсутствии признаков механической желтухи. Анастомоз формировался после удаления камней из холедоха. Разрез на холедохе был продольным, а на кишке - поперечным.

У одного больного имелась киста головки поджелудочной железы и вирсунголитиаз. В анамнезе у него были эпизоды развития преходящей механической желтухи. Диагноз был подтвержден РХПГ. Поэтому реконструктивная операция была выполнена по схеме: вирсунгоеюноанастомоз — цистоеюноанастомоз - холедохоеюноанастомоз с одной отключенной петлей тонкой кишки по Ру (рис. 150). Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром исчез и механическая желтуха больше не рецидивировала.

Одномоментное внутреннее дренирование холедоха, кисты поджелудочной железы и вирсунгова протока с отключенной петлей тонкой кишки по Ру
Рис. 150. Одномоментное внутреннее дренирование холедоха, кисты поджелудочной железы и вирсунгова протока с отключенной петлей тонкой кишки по Ру: 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 3 - холедох; 4 - холедохоеюноанастомоз; 5 - пищевод; 6 - желудок; 7- киста головки поджелудочной железы; 8 - цистоеюноанастомоз; 9 - поджелудочная железа; 10- селезенка; 11 - вирсунгоеюноанастомоз; 12 - поперечно-ободочная кишка; 13 - еюноеюноанастомоз

Приведенные немногочисленные наблюдения одномоментных анастомозирований с отключенной петлей по Ру позволяют утверждать, что подобные вмешательства вполне себя оправдывают и должны применяться на практике. Тем не менее у одного больного (из 27 больных), которому была произведена стандартная операция вирсунгоеюноанастомозирования, наступил рецидив болевого синдрома.

Некоторая особенность хирургического вмешательства может быть выполнена при вирсунголитиазе и кисте хвоста поджелудочной железы. Такое сочетание нами наблюдалось у одного больного. Произведена резекция кисты поджелудочной железы без удаления селезенки и продольное рассечение вирсунгова протока с укрытием культи поджелудочной железы отключенной петлей тонкой кишки с переходом на вирсунгов проток (рис. 151).



Схема резекции кисты хвоста поджелудочной железы с формированием вирсунгоэнтероанастомоза с отключенной петлей тонкой кишки по Ру
Рис. 151. Схема резекции кисты хвоста поджелудочной железы с формированием вирсунгоэнтероанастомоза с отключенной петлей тонкой кишки по Ру

Такая методика была выполнена только у одного пациента. В последующем мы отказались от нее, предпочитая формирование двух анастомозов с кистой и вирсунговым протоком с отключенной петлей тонкой кишки по Ру (рис. 152).

Схема операции цистоеюнопанкреатоанастомоза и вирсунгоеюноанастомоза с отключенной петлей тонкой кишки по Ру
Рис. 152. Схема операции цистоеюнопанкреатоанастомоза и вирсунгоеюноанастомоза с отключенной петлей тонкой кишки по Ру

Следует отметить, что в первом наблюдении у больного сравнительно молодого возраста (29 лет), развился сахарный диабет. Больной полностью перешел на инсулинотерапию. Осмотрен был через 5 лет после операции. Болевой синдром исчез.

У одного больного расширенный вирсунгов проток был расположен ниже селезеночной вены и артерии и находился позади поджелудочной железы. При мобилизации поджелудочной железы по краю малого сальника выяснилось, что проток очень близко прилегает к стенке холедоха (рис. 153). Больной жаловался на постоянные боли. Масса его тела была в пределах 48-49 кг. При пункции протока была получена мутная жидкость в объеме 30 мл. Решено было сформировать анастомоз с общим желчным протоком.

Схема античного формирования вирсунгохоледохоанастомоза при вирсунголитиазе
Рис. 153. Схема античного формирования вирсунгохоледохоанастомоза при вирсунголитиазе:
а - начальный этап операции; б - первый этап операции - формирование холедохо-вирсунговой площадки и вскрытие протоков; в - заключительный этап операции; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - холедох; 3 - вирсунгов проток; 4 - поджелудочная железа; 5 - пищевод; 6 - желудок; 7 - первый ряд швов; 8 - сквозные швы на стенку холедоха и вирсунгова протока; 9 - погружные швы; 10 - селезенка

Поджелудочная железа плотная, что говорило о ранее перенесенном остром панкреатите. Это привело к нарушению оттока панкреатического сока. Теоретическим обоснованием такого решения было то, что: 1) отток желчи естественным путем был хороший; 2) смешание двух направлений тока желчи и поджелудочного сока вполне естественно.

Послеоперационный период протекал вполне благоприятно. Больной осмотрен через 3 года, жалоб нет. Естественно, возникал вопрос о формировании дуоденовирсунгоанастомоза. Возможно, это решение было бы правильнее, но близкое предлежание протоков и высказанные ранее рассуждения обосновали в этом конкретном случае формирование холедоховирсунгоанастомоза.

Таким образом, вирсунголитиаз является неоднозначной патологией и иногда требует нестандартного подхода к хирургическому лечению. Большой проблемой в связи с этим является кровотечение в вирсунгов проток, которое практически всегда сочетается с вирсунголитиазом.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19732 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17639 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16352 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия