Техника трансплантации поджелудочной железы

29 Ноября в 14:33 3400 0


Способ имплантации донорской поджелудочной железы зависит прежде всего от вида трансплантата (сегмент поджелудочной железы от живого или трупного донора, целая трупная поджелудочная железа).

Хирургический доступ у реципиента - срединная лапаротомия или внебрюшинные разрезы в нижних квадрантах живота справа или слева, как при трансплантации почки. Доступ зависит в основном от избранных способов венозного дренирования трансплантата и дренирования панкреатического протока.

Реконструкцию венозного оттока донорской поджелудочной железы выполняют двумя основными способами - портальным и системным.

Портальная венозная реконструкция впервые описана R. Calne в 1984 г. и многократно модификацирована. Теоретически портальная венозная реконструкция более физиологична, так как нивелирует гиперинсулинемию путём утилизации избытка инсулина при «первом прохождении» через печень. В то же время системный венозный сброс имеет недостаток в виде периферической гиперинсулинемии с последующим развитием резистентности к инсулину и нарушениями липидного обмена. Тем не менее большинство авторов предпочитают именно системный венозный отток как технически более рациональный. Его выполняют в 90% трансплантаций, и он обеспечивает хорошие результаты жизнеспособности трансплантата и выживания реципиента.

При использовании системного венозного оттока трансплантат поджелудочной железы (целый трупный орган, дистальный фрагмент трупной поджелудочной железы или дистальный фрагмент железы живого родственного донора) имплантируют в правую подвздошную область после максимальной мобилизации подвздошных сосудов. При одновременной пересадке почки её обычно имплантируют в левую подвздошную область. Применение правых подвздошных сосудов для имплантации поджелудочной железы, с технической точки зрения, удобнее, так как они расположены поверхностно. Проксимальный конец трансплантата направлен к мочевому пузырю. Первым накладывают широкий (10-15 мм) венозный анастомоз между воротной (или селезёночной) веной трансплантата и подвздошной (общей или наружной) веной реципиента. Для создания адекватного венозного оттока устье воротной вены целого трупного трансплантата или селезёночной вены фрагментарного трансплантата расширяют продольным разрезом её наружной стенки. Отверстие в подвздошной вене реципиента формируют продольным иссечением фрагмента её стенки. Полученные отверстия сшивают непрерывным атравматическим швом (Prolen 5/0-6/0).

Артериальную реконструкцию трансплантата трупной поджелудочной железы начинают на отдельном операционном столе. Наиболее часто используют Y-образная вставка донорской подвздошной артерии для объединения в единый кровеносный бассейн верхнебрыжеечной и селезёночной артерий трансплантата (рис. 69-10).

ris-69-10.jpg

Рис. 69-10. Предварительная артериальная реконструкция трансплантата трупной поджелудочной железы Y-образной вставкой из донорской подвздошной артерии (вид с дорсальной поверхности): 1 - воротная вена; 2 - внутренняя подвздошная артерия; 3 - латеральная ветвь Y-образной вставки; 4 - наружная подвздошная артерия, медиальная ветвь Y-образной вставки; 5 - селезёночная артерия трансплантата.

Артериальную реваскуляризацию трансплантата при системной венозной реконструкции выполняют с правой наружной или общей подвздошной артерией. При имплантации сегмента поджелудочной железы селезёночную артерию трансплантата анастомозируют с любой из подвздошных артерий реципиента, чаще всего «конец-в-конец» с пересечённой внутренней подвздошной артерией.

По окончании сосудистой реконструкции выполняют реперфузию трансплантата, то есть включение его в кровоток. Для этого восстанавливают кровоток по подвздошной вене, а затем снимают зажим с подвздошной артерии. Реперфузия сопровождается началом поступления панкреатического сока из вирсунгова протока донорского органа и постепенным снижением уровня гликемии.

Экзокринная функция донорской поджелудочной железы зависит от вида трансплантата и конкретных анатомических условий имплантации. Наиболее распространена панкреатикоцистостомия, позволяющая осуществлять мониторирование уровня амилазы мочи как маркёра функции трансплантата. Поскольку целую трупную поджелудочную железу имплантируют вместе с донорским фрагментом двенадцатиперстной кишки, проксимальный и дистальный концы которого заглушены, анастомоз накладывают между этим фрагментом и мочевым пузырём реципиента (рис. 69-11).



ris-69-11.jpg

Рис. 69-11. Одномоментная трансплантация поджелудочной железы и почки от умершего донора (реконструкция экзокринной секреции поджелудочной железы с применением панкреатикодуоденоцистостомии): 1 - трансплантированная поджелудочная железа; 2 - донорский фрагмент двенадцатиперстной кишки; 3 - мочевой пузырь.

При использовании дистальных фрагментов поджелудочной железы накладывают панкреатико- или панкреатоцистоанастомоз. Перед наложением такого анастомоза необходимо добиться полной остановки кровотечения из раневой поверхности трансплантата, которое возникает после реперфузии. Гемостаз раневой поверхности лучше производить, накладывая отдельные швы (PDS 6/0) в области устий кровоточащих сосудов и не использовать электрокоагуляцию. Накладывая гемостатические швы, необходимо постоянно контролировать устье панкреатического протока, чтобы не стенозировать его или не ушить наглухо. В любом случае перед наложением анастомоза целесообразно канюлировать вирсунгов проток коротким (7-10 мм) отрезком тонкой дренажной трубки для профилактики стеноза его устья в случае отёка трансплантата в послеоперационном периоде. Дренажную трубку обычно фиксируют к стенке вирсунгова протока тонкой рассасывающейся нитью типа PDS 6/0.

Для наложения панкреатикоцистоанастомоза стенку мочевого пузыря рассекают до слизистой оболочки, небольшое отверстие в которой сшивают со стенками панкреатического протока отдельными швами PDS 5/0-6/0. Второй ряд швов накладывают между мышечной оболочкой мочевого пузыря и краями раневой поверхности трансплантата (PDS 3/0-4/0). Для формирования панкреатоцистоанастомоза достаточно наложения одного ряда отдельных швов, захватывающих слизистую и мышечную оболочки стенки мочевого пузыря и края раневой поверхности трансплантата (PDS 3/0-4/0).

При длительном наблюдении реципиентов после трансплантации поджелудочной железы отмечены случаи развития цистита в результате воздействия амилазы панкреатического сока на слизистую оболочку мочевого пузыря. В таких случаях анастомоз поджелудочной железы с мочевым пузырём разобщают и накладывают панкреатико (или панкреато)-еюноанастомоз с выключенной по Ру петлёй тонкой кишки.

По мере совершенствования протоколов иммуносупрессии и уменьшения частоты хирургических осложнений энтеральный экзокринный дренаж получил более широкое распространение в качестве первичного варианта операции.

При портальном венозном дренировании трансплантат поджелудочной железы располагают в брюшной полости. При этом артерию трансплантата после Y-образной реконструкции анастомозируют с любым доступным крупным сосудом (аорта, верхняя брыжеечная артерия, общая подвздошная артерия), тогда как воротную или селезёночную вену трансплантата обычно анастомозируют с верхней брыжеечной веной реципиента (рис. 69-13).

ris-69-13.jpg

Рис. 69-13. Одномоментная трансплантация поджелудочной железы и почки от умершего донора. Реконструкция экзокринной секреции поджелудочной железы с применением дуоденоеюностомии: 1 - трансплантированная поджелудочная железа; 2 - донорский фрагмент двенадцатиперстной кишки; 3 - тощая кишка реципиента.

Расположение трансплантата поджелудочной железы в брюшной полости не исключает формирования системного венозного оттока. В таких случаях венозный сосуд трансплантата анастомозируют с нижней полой веной или общей подвздошной веной реципиента. При расположении трансплантата в брюшной полости чаще используют энтеральный дренаж панкреатического сока (см. рис. 69-13), однако в классическом варианте при использовании трансплантата трупной поджелудочной железы в комплексе с фрагментом двенадцатиперстной кишки накладывают дуоденоцистоанастомоз.

С.В. Готье
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19683 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17601 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16309 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия