Послеоперационные осложнения в хирургии поджелудочной железы и меры их предотвращения

18 Января в 17:29 1724 0


Оперативные вмешательства на ПЖ нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями [А.Г. Земляной, 1988; Б.С. Добряков и соавт, 1992; G.P. Gall, 1988].

Для предотвращения этих осложнений немаловажное значение имеет выбор доступа, полноценная ревизия железы и других отделов брюшной полости. При ОП наиболее удобной считается верхнесрединная лапаратомия с продолжением разреза вниз на 3-4 см, огибая лупок слева. Этот доступ дает возможность свободно манипулировать на всех отделах ПЖ, осуществить полноценную ревизию брюшной полости и при наличии показаний выполнить оперативное вмешательство на желчных протоках и произвести спленэктомию.

При проведении косого разреза в правом подреберье в тех случаях, когда операцию первоначально производят с предположительным диагнозом ОХ, а в связи с обнаружением признаков ОП требуется иной доступ: его расширяют путем рассечения левой прямой мышцы или в случае необходимости делают подреберный поперечный разрез. Несоблюдение этих принципов считается тактической ошибкой, так как ограниченный доступ значительно затрудняет проведение необходимых манипуляций на ПЖ и препятствует выполнению полноценного дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Важным условием при этом является полноценная ревизия ПЖ и окружающих тканей, которая возможна только после широкого вскрытия сальниковой сумки. С этой целью производят мобилизацию большой кривизны желудка и рассекают желудочно-ободочную связку на протяжении 15-20 см, вплоть до разобщения желудочно-селезеночной связки. В случае выявления преимущественного поражения дистальных отделов ПЖ считают целесообразным надсечь париетальную брюшину в области левого угла OK и нисходящей OK, чтобы вскрыть заброшинную клетчатку.

Мобилизация ПЖ и левого угла OK может сопровождаться кровотечением из мелких сосудов, проходящих в серозном листке. Во избежание образования гематомы и скопления сгустков крови их коагулируют или лигируют. В случае преимущественного поражения головки ПЖ считают необходимым произвести мобилизацию ДПК по Кохеру и рассечь париетальную брюшину в области правого угла и восходящей ОК. Данная методика позволяет ограничить распространение отека и воспалительного инфильтрата, произвести полноценное дренирование и эвакуацию токсичной жидкости, что является мерой профилактики энзимной токсемии в послеоперационном периоде и предотвращает образование забрюшинных абсцессов, флегмон и панкреатического оментита.

Дренирование сальниковой сумки и брюшной полости требуется производить полихлорвиниловыми дренажами, так как использование тампонов способствует инфицированию и образованию гнойных осложнений, кишечных свищей. Кроме того, при введении тампонов в сальниковую сумку в окружности их образуется обширный спаечный процесс, что значительно затрудняет последующую ревизию и полноценное удаление некротизированных участков ПЖ при возникновении необходимости повторных оперативных вмешательств.

В связи с этим дренажные трубки советуют располагать так, чтобы они не давили на кишечные петли и создавали отток по наиболее короткому пути. В целях предупреждения инфицирования концы дренажей помещают в банку с антисептическим раствором. Дренажи выводят через дополнительные разрезы в отлогих местах брюшной полости и по возможности отграничивают прядями сальника.

Соблюдение этих правил позволит предотвратить развитие гнойных осложнений. Предварительно осуществляют новокаиновую блокаду с добавлением ингибиторов трипсина корня брыжейки в области подковы ДПК и забрюшинной клетчатки в области хвоста и тела железы. Это облегчает дифференцировку тканей и атравматичное рассечение брюшины. Прядь большого сальника проводят через отверстие в рассеченной желудочно-ободочной связке и фиксируют к брюшине по верхнему и нижнему краю ПЖ отдельными узловыми швами.

Операцию заканчивают введением дренажей в отверстие в малом сальнике и, проведя дополнительный разрез в правом подреберье, двух дренажей через подвздошные области в правый и левый латеральные каналы для осуществления перитонеального диализа. Как было отмечено, в настоящее время рассечение капсулы ПЖ не считают эффективной мерой в предупреждении и ликвидации в ней деструктивных процессов, так как дольчатое строение железы и особенности ее капсулы не позволяют произвести полноценное рассечение соединительнотканных образований.

Данную методику считают ошибочной, так как она приводит к повреждению паренхимы железы, травме сосудов и возникновению неоправданного кровотечения, а в последующем способствует образованию панкреатических свищей. Целесообразным считают выполнить операцию абдоминизации ПЖ, особенно в случаях жирового панкреонекроза и его смешанных форм без секвестрации и расплавления ткани железы [В.С. Савельев и соавт, 1983]. Это обеспечивает более надежное отграничение патологического процесса от брюшной полости и забрюшинного пространства, чем оментопанкреатопексия, и позволяет полностью прекратить поступление ферментов и продуктов распада ткани железы в забрюшинное пространство, брыжейку толстой и тонкой кишок.

Необходимым условием успешного выполнения оперативного вмешательства по поводу ОП в ранних стадиях его развития считают обязательную ревизию желчных протоков и ЖП. Несоблюдение этого правила может послужить причиной отсутствия эффекта от проводимого лечения, поскольку при ОП, обусловленном патологическими изменениями желчевыводящих путей, они являются основным этиологическим фактором развития заболевания. Кроме того, при первичном панкреатите инфильтрация и отек ткани железы вызывают вторичный стаз в желчных путях, что создает условия для развития билиопанкреатического и панкреатобилиарного рефлюксов, способствующих дальнейшему развитию патологических процессов в паренхиме железы и желчных протоках [О. Б. Милонов и соавт., 1990].

В случае отсутствия конкрементов в ЖП и некротических изменений его стенки накладывают холеиистостому, если установлена хорошая проходимость ПП и нет данных, свидетельствующих о наличии конкрементов в магистральных желчных протоках. При выявлении патологических изменений ЖП выполняют холецистэктомию и наружное дренирование ОЖЛ через культю ПП. Отказ от холецистэктомии считают ошибкой, так как измененный ЖП может служить источником инфицирования и причиной развития опасного осложнения — желчного перитонита.

При обнаружении конкрементов в желчных протоках показано произвести холедохолитотомию и восстановить пассаж желчи по ОЖП. Недопустимыми считаются грубые манипуляции по удалению камней, особенно фиксированных в ампулярном отделе. В данном случае рекомендуется произвести папиллотомию или наружное дренирование желчных путей (рисунок 23) и продолжить консервативное лечение, а в последующем выполнить эндоскопическое вмешательство на БДС. Папиллотомию заканчивают дренированием не только желчных, но и панкреатических протоков с помощью тонкого полиэтиленового катетера, введенного в его устье и выведенного наружу через стенку ОЖП [П.Н. Напалков и соавт., 1980].

abdom_081.jpg
Рисунок 23. Папиллосфинктеротомия (по Ю.М. Панцыреву): а — рассечение папиллы; б — папиллосфинктеропластика

При ОП в фазе гаойно-некротических изменений создают широкий доступ и производят полноценное вскрытие сальниковой сумки для ревизии всех отделов ПЖ В ранних стадиях развития некротического процесса считается возможным производить резекцию ПЖ в целях ликвидации очага интоксикации и предотвращения развития токсемии и гаойно-некротических осложнений [АА. Шалимов, 1989].

Однако крайняя трудность определения границы некротических изменений ткани железы и отсутствие гарантии, что оставленная часть железы будет жизнеспособной и не подвергнется дальнейшему некрозу, препятствуют широкому внедрению подобного вида операции в клиническую практику. Наиболее безопасным вмешательством считается дистальная резекция железы.

Тотальная панкрэктомия и панкреатодуоденалъная резекция из-за большой травматичности и невыполнимости при явлениях панкреатической токсемии, нарушениях гемодинамики и ВЭБ, нарушения свертываемости не получили распространения в клинической практике и выполняются лишь в специализированных и хорошо оснащенных отделениях.

Дистальную резекцию производят вместе с удалением селезенки во избежание большой кровопотери при выделении селезеночных сосудов из ткани железы с дренированием ГПП для создания ретроградного оттока ПС до восстановления проходимости БДС. Ушивание культи считают целесообразным произвести атравматичными викриловыми швами, укрепляя их медицинским клеем и биологическими рассасывающимися пленками [А.А. Шалимов, 1979].

При гнойно-некротическом панкреатите чаше производят более ограниченные вмешательства — секвестрэктомию и некрэктомию, соответственно на 3-4-й нед. и через 10 сут после заболевания. После удаления омертвевших тканей и секвестров дополнительно дренируют гнойные полости и ликвидируют развившиеся осложнения (аррозивное кровотечение).

В послеоперационном периоде выявление признаков гнойной интоксикации и отхождение по дренажам гноя и крошковидных масс свидетельствуют о наличии гнойно-некротических очагов и показано вскрытие брюшной полости. Отказ от повторных вмешательств в данной ситуации считается ошибкой, так как длительная интоксикация приводит к истощению больного, а неудаленные очаги некроза могут вызвать аррозивное кровотечение.

Поэтапные повторные лапаротомии производят до полной санации очагов некроза и улучшения состояния больного, когда нормализуются температура тела и лабораторные показатели, исчезают клинические признаки гнойной интоксикации и отсутствуют очаги некроза и участков абсцедирования при УЗИ и KT. Этот метод применяют и при развитии наиболее грозного осложнения — разлитого гнойного перитонита. В этом случае ревизию и промывание брюшной полости производят не через 7 дней, а каждые 2-3 дня до купирования процесса.

При открытом ведении брюшной полости рану не ушивают наглухо, а создают преграду из параллельно уложенных силиконовых трубок (6-8) под провизорными П-образными швами, наложенными толстыми лавсановыми нитями через все слои брюшной стенки. По мерс уменьшения интоксикации удаляют трубки и сводят края раны [Schreiber et al., 1979].



В этой фазе ОП нередко наблюдается аррозивное кровотечение, источником которого наиболее часто является бассейн селезеночных сосудов. При появлении признаков такого грозного осложнения (слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД и уровня гемоглобина в крови) больному должна быть произведена экстренная РЛ, так как консервативная терапия в данном случае эффекта не дает. Кровотечение может быть из некротизированных участков ПЖ, забрюшинной клетчатки и в просвет ЖКТ, в основном в результате гнойного процесса в сальниковой сумке [Ю.А. Нестеренко и соавт., 1994].

При подозрении на кровотечение устанавливают назогастральный зонд и при получении данных, свидетельствующих о желудочном кровотечении, выполняют гастроскопию. Если при возникновении кровотечения проводят консервативное лечение и применяют эндоскопические методы остановки кровотечения, то при аррозивном кровотечении из очагов некроза тактика должна быть активной.

При повторной операции при обнаружении источника кровотечения и удалении некротизированных масс производят его ушивание на месте, при неудачной попытке остановить кровотечение осуществляют резекцию ПЖ с удалением селезенки. В отдельных случаях производят ангиографию и эмболизацию кровоточащего сосуда [О.Б. Милонов и соавт., 1990; М.В. Данилов и соавт, 1995].

При билиарном панкреатите, когда поражается преимущественно ампула БДС, считается целесообразным выполнять папиллосфинктеротомию с вирсунгопластикой (рисунок 24). При всех оперативных вмешательствах главным их условием является полноценная коррекция гилертензии протоковой системы ПЖ, которая обеспечивает хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

abdom_082.jpg
Рисунок 24. Папилловирсунгопластика (б) после папиллосфинктеротомии (а)

Из ближайших осложнений после операций на ПЖ чаше наблюдаются ОП, несостоятельность швов панкреатоеюноанастомоза, образование панкреатических свищей и гнойных осложнений. Важнейшим условием для предотвращения возникновения обострения панкреатита, НА и гнойных осложнений является свободный отток в кишку ПС из мельчайших протоков железы после наложения панкреатикоеюноанастомоза.

Следующим моментом, оказывающим влияние на исход операции при наложении продольного панкреатикоеюноанастомоза, является правильный выбор способа включения сегмента тощей кишки из пассажа кишечного содержимого [М.И. Кузин и соавт., 1985; О.Б. Милонов и соавт, 1990]. Рациональным считают использование изолированного участка кишки длиной не менее 35-40 см, выключенной Y-образным анастомозом по Ру. Это дает возможность произвести надежную изоляцию от попадания кишечного содержимого, благодаря чему не возникает дигестивно-панкреатический рефлюкс, что предотвращает обострение панкреатита, дальнейший склероз железы и зарашение анастомоза.

Несмотря на то что технически выполнять данное вмешательство считается более сложным, чем выключение кишечной петли с помощью анастомоза по Брауну, отказ от данной методики считается технической ошибкой и может быть оправдан только крайней необходимостью, в частности стремлением ускорить завершение операции в тяжелом состоянии больного или выраженными техническими трудностями, возникающими при выделении изолированной петли и связанными с особенностью кровоснабжения или ранее перенесенными операциями [А.А. Шалимов и соавт., 1979; М.И. Кузин и соавт, 1985].

Межкишечный анастомоз накладывают в поперечном направлении двухрядным узловым швом, не стягивающим просвет анастомоза. В этом случае он обладает арефлюксными свойствами и не деформирует просвет кишки. Выключенную для формирования анастомоза с протоком ПЖ петлю проводят позади поперечной ОК, чтобы избежать перегиба и затруднения оттока от анастомоза. Панкреатикоеюноанастомоэ накладывают узловыми швами, применяя атрав-матичные нити, заднюю стенку, как более надежную, допускается зашивать однорядным швом, переднюю подкрепляют редкими серо-серозными узловыми швами. Применение этой методики позволяет избежать дополнительной травмы ПЖ и деформации гинкреатикоеюноанастомоза [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

СО протока ПЖ и тощей кишки не сопоставляют, а включают в анастомоз всю рассеченную поверхность железы, так как в разрез могут открываться мелкие пересеченные протоки ПЖ, через которые может происходить подтекание ПС между тканью и серозной оболочкой кишки, что является одной из причин возникновения НА. Оттают правильным, чтобы серозная оболочка прилегалась только к капсуле ПЖ Профилактикой НА при технических сложностях во время наложения панкреатикоеюноанастомоза считают дренирование выключенного сегмента ТК и области анастомоза путем создания еюностомы.

Она может быть наложена в антеградном и ретроградном направлении через обтурированный конец тощей кишки в зависимости от создавшихся условий. При этом непременным условием считается создание протяженного канала вокруг трубки. Подобная методика позволяет предотвратить развитие гипертензии в анастомозированной петле в связи с нарушением эвакуации в ближайшем послеоперационном периоде и является мерой профилактики НА [Э.И. Гальперин и соавт., 1985].

В настоящее время появилась возможность выполнять вирсунготомию с использованием эндоскопической техники без полостной операции [Ю.М. Пан-цырев, Ю.М. Галингер, 1984; В.В. Данилов и соавт., 1986]. Данное вмешательство производят после эндоскопической папиллотомни. При выполнении прямых вмешательств на ПЖ требуется тщательное до- и интраоперационное исследование желчных путей и адекватное дренирование области операции, сальниковой сумки и брюшной полости после завершения основных этапов оперативного вмешательства на ПЖ.

Это положение относят как к операциям внутреннего дренирования ГПП, так и к резекциям ПЖ без создания панкреатодигестивных соустьев. Хорошее дренирование силиконовыми трубками достаточного диаметра с созданием кратчайшего и адекватного пути оттока может предупредить повторные оперативные вмешательства при возникновении осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

В целях дополнительной разгрузки области анастомоза и предотвращения развития послеоперационного пареза и НА в завершение операции панкреатодуоденальной резекции производят дренирование сальниковой сумки, подпеченочного пространства, а также вводят назогастральный зонд, который проводят через ГЭА в просвет анастомозированной петли тошей кишки, а при возможности дренируют холедох через культю ПП.

Наиболее серьезным осложнением кист ПЖ является кровотечение в просвет кисты, при возникновении которого показана срочная операция. После вскрытия кисты осушают ее полость и обнаруживают источники кровотечения. По возможности производят резекцию железы со спленэктомией, так как может произойти прорезывание швов и возобновиться кровотечение. Если невозможно произвести резекцию железы с кистой, то выполняют ушивание кровоточащего сосуда и дренирование полости кисты наружу, для того чтобы можно было осуществлять контроль.

Самые частые осложнения после резекции ПЖ — несостоятельность панкреатодигестивных анастомозов после панкреатодуоденальной резекции и подтекание ферментов ПЖ, попадание их в брюшную полость, в результате чего развивается ферментный перитонит. Отмечается и аррозивное кровотечение, инфильтрат и др. Острота клинической картины перитонита во многом зависит от количества попавших в брюшную полость ферментов и темпа их поступления, что, в свою очередь, связано с размером несостоятельности культи и объемом секреции оставшейся части железы.

Характер течения ферментного перитонита зависит также от срока несостоятельности культи. Чем раньше после операции происходит прорыв ферментов в брюшную полость, тем острее и опаснее перитонит Поздняя несостоятельность культи проявляется вялотекущим ферментным перитонитом или развитием инфильтрата, вскрытие которого в последующем заканчивается формированием панкреатического свища.

Такой инфильтрат может спаяться с брюшной стенкой в области послеоперационного рубца, тем самым создавая условия для прорыва ферментов и тканевого детрита наружу. Еще более серьезная ситуация возникает при несостоятельности панкреатоеюнеального анастомоза, когда в брюшную полость попадают не только ферменты ПЖ, но и кишечное содержимое. В этих случаях перитонит сразу приобретает септический характер со всеми вытекающими последствиями.

Подтекание ферментов из культи железы опасно не только развитием перитонита, но и возникновением аррозивного кровотечения. Большая концентрация на тканях негерметичной культи железы и вокруг нее влечет за собой переваривание не только некротических, но и здоровых тканей, в том числе и сосудов. Профилактикой этих осложнений являются правильный выбор методики завершающей части операции и правильное техническое исполнение этого этапа [Б.С. Добряков и соавт, 1992].

В последнее время в связи с применением способа рассечения БДС при лечении его Рубцовых стенозов и ущемленных камней папиллы стали отмечаться определенные осложнения [О.С. Кочнев, В.Н. Барельцев, 1988]. Наиболее грозным из них является перитонит, а также повреждение задней стенки ДПК с развитием дуоденальных свищей.

Для предупреждения перитонита при этом внутривенно вводятся ингибиторы протеаз (контрикал, гордоке) и цитосгатики (5-фторурацил). Хотя эти препараты не могут полностью предупредить его развитие, но они оказывают хороший эффект при легких и средней тяжести панкреатитах и сокращают время их купирования.

В целях предотвращения развития перитонита в последнее время указанные препараты после папиллосфинктеротомии стали применять не только парентерально, но и эндохоледохеально, в виде литической смеси следующего состава: 100—150 мл 0,25%-го раствора новокаина, 2 мл папаверина или но-шпы, 1 мл платифиллина, 1 г левомицитина, 2 мл церукала. Смесь вводится еженедельно с ориентацией на нормализацию диастазурии и уменьшение дебита желчи до 100-50 мл/сут [О.С. Кочнев и соавт., 1988].
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19789 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17668 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16384 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия