Острый панкреатит. Варианты течения заболевания

23 Января в 15:15 1236 0


При преимущественном некрозе головки поджелудочной железы развивается некротическая флегмона околоободочной и/или паранефральной областей забрюшинной клетчатки справа - правосторонний тип ретроперитонеальной деструкции (рис. 47-1).

ris-47-1.jpg

Рис. 47-1. Схема поражения забрюшинной клетчатки при правостороннем типе некротической деструкции.

В некротический процесс синхронно вовлечены ретродуоденальная клетчатка, гепатодуоденальная связка, правый фланг брыжейки поперечной ободочной кишки и околоободочная клетчатка по ходу правого латерального канала. Преобладание зон некроза в теле поджелудочной железы определяет поражение не только парапанкреальной клетчатки, но и брыжеек поперечной ободочной и тонкой кишки (центральный тип) (рис. 47-2).

ris-47-2.jpg

Рис. 47-2. Схема поражения забрюшинной клетчатки при центральном типе некротической деструкции.

При «хвостовом» некрозе страдают околоободочная и околопочечная зоны забрюшинного пространства слева, структуры левого поддиафрагмального пространства - левосторонний тип забрюшинного некроза (рис. 47-3).

ris-47-3.jpg

Рис. 47-3. Схема поражения забрюшинной клетчатки при левостороннем типе некротической деструкции.

При ограниченном панкреонекрозе жидкостный компонент (секрет, воспалительный экссудат) очага деструкции доминирует над некротическим и при локализации в каком-либо отделе забрюшинного пространства определяется как объёмное жидкостное образование, не имеющее (в отличии от псевдокисты) соединительнотканных стенок. Острые жидкостные образования возникают на ранних стадиях развития острого панкреатита, располагаются внутри и около поджелудочной железы и характеризуются отсутствием в стенках грануляционной или фиброзной ткани.

Формирование объёмного жидкостного образования в некротическом очаге происходит через 1-2 нед заболевания (в период активных процессов демаркации, секвестрации и расплавления некротических масс) при ограниченных или имеющих тенденцию к отграничению распространённых формах забрюшинной деструкции.

30-50% объёмных скоплений жидкости забрюшинной локализации в ходе лечения регрессируют. При сообщении этих образований с крупным протоком поджелудочной железы и дальнейшем развитии процесса в асептических условиях спустя месяц и более формируется «позднее» осложнение панкреонекроза - псевдокиста. Она представляет собой скопление панкреатического сока, окружённое стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, возникающее после приступа острого панкреатита. Формирование ложной кисты продолжается 4 нед и более от начала острого панкреатита.

Один из вариантов дальнейшей эволюции очагов некроза, протекающей без участия микроорганизмов, - расплавление и отторжение мёртвых тканей с образованием свободно лежащих в забрюшинном пространстве секвестров различных размеров («секвестральная коробка»). В дальнейшем мелкие очаги некроза и секвестрации в асептической среде расплавляются и под воздействием макрофагов лизируются и организуются. Крупные и обширные зоны некроза и секвестрации склонны в большей степени к расплавлению и инфицированию, чем к лизису, полной или частичной резорбции, что определяет формирование различных вариантов патоморфологии септической фазы заболевания. Некротическая ткань в этих условиях может быть благоприятной средой для контаминации микроорганизмами, что приводит к развитию инфицированных форм панкреонекроза у 30-80% больных.



Среди вариантов патоморфологии панкреатогенной инфекции выделяют:
  • инфицированный панкреонекроз;
  • инфицированный панкреонекроз в сочетании с острым жидкостным образованием или абсцессом;
  • изолированный абсцесс;
  • инфицированную псевдокисту.
Инфицированный панкреонекроз развивается у ряда больных уже на первой неделе заболевания. Его основные патоморфологические признаки - зоны некроза серо-чёрного цвета, замазкообразной консистенции в поджелудочной железе, парапанкреатической клетчатке, брыжейке поперечно-ободочной кишки; мутный экссудат, напоминающий мясные помои или гнойное содержимое, диффузно (в виде множества «пчелиных сот») пропитывающее парапанкреатическую клетчатку и/или другие отделы забрюшинной (околоободочная, паранефральная, малого таза) клетчатки. Это соответствует развитию некротической (септической) флегмоны забрюшинного пространства. При таком развитии забрюшинного процесса ещё отсутствуют чёткая демаркация и процессы активной секвестрации. Суммарное количество некротических масс, локализованных в поджелудочной железе и/или забрюшинной клетчатке, доминирует над жидкостным компонентом гнойно-некротического очага, что предполагает в дальнейшем развитие обширной секвестрации.

При втором варианте патоморфологии распространённого инфицированного панкреонекроза, начиная со второй недели заболевания, на фоне имеющихся зон некроза и секвестрации формируется инфицированное жидкостное образование или абсцесс сальниковой сумки (третья неделя заболевания), содержащий детрит, мутный экссудат или гной. Такая патоморфологическая картина соответствует развитию распространённого инфицированного панкреонекроза в сочетании с острым жидкостным образованием или абсцессом. При этой форме панкреатогенной инфекции тканевой (некроз и/или секвестры) компонент гнойно-некротического очага соизмерим с жидкостным (экссудат, гной) элементом, что свидетельствует об относительном отграничении очага инфекции за счёт демаркации тканей, активной и продуктивной секвестрации в забрюшинном очаге.

Мелко- или крупноочаговый панкреонекроз, имеющий тенденцию к отграничению, в инфекционную фазу заболевания трансформируется в изолированный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы, сальниковой сумки, абсцесс в одном из отделов забрюшинной клетчатки). При панкреатогенном абсцессе, формирующемся через 3-4 нед и позже от начала заболевания, для патоморфологической верификации диагноза имеет значение наличие полостного образования, содержащего гной и ограниченного инфильтрированными стенками близлежащих органов с минимальными зонами некроза/секвестрации в поджелудочной железе и парапанкреатической области.

Описанные особенности патоморфогенеза с трансформацией одних форм заболевания в другие - в асептическую и септическую фазы панкреонекроза - в зависимости от степени распространённости некротической деструкции определяют тактику диагностических и лечебных мероприятий.

B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневиг
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19683 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17601 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16309 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия