Особенности хирургического лечения кист перешейка и тела поджелудочной железы

14 Февраля в 14:42 2106 0


При локализации кисты в перешейке и теле поджелудочной железы особенностью клинического течения является то, что она практически не вызывает блокады ни желчевыводящих путей, ни пилородуоденальной зоны. Киста может достигать больших размеров, приводя к деформации желудка. Обычно она занимает всю сальниковую сумку, отражая основной этиологический фактор — результат деструктивного панкреатита.

Как правило, киста захватывает весь верхний край железы и ее переднюю поверхность, подчеркивая ложный характер происхождения. Действительно, капсула кисты образуется через 2—4 месяца после деструктивных процессов. Реже киста локализуется по нижнему краю железы. Расположение кисты позади нее больше указывает на врожденный характер. В просвете кисты иногда содержатся некротические массы, но такой этиологический фактор образования кисты практически не влияет на отток панкреатического сока основным выводным протоком.

Этим объясняется факт почти полного отсутствия болевого синдрома. Больного обычно больше всего волнует наличие опухолевидного образования в эпигастральной области, давящего на желудок. Киста может достигать больших размеров и деформировать переднюю стенку живота. В конечном результате роста оболочка кисты истончается и может наступить перфорация в брюшную полость. Такие кисты часто имеют соединительнотканные перемычки в полости, и иногда при УЗИ трактуются как множественные кисты. Однако опыт показывает, что такая киста является многокамерной (рис. 133).

Многокамерная ложная киста тела поджелудочной железы
Рис. 133. Многокамерная ложная киста тела поджелудочной железы:
1 - камеры кисты тела поджелудочной железы; 2 - желудок; 3 - двенадцатиперстная кишка; 4 - поджелудочная железа; 5 - селезенка

Постоянный рост кисты объясняется открытием ацинусов в просвет кисты при одновременной блокировке оттока поджелудочного сока естественным путем в результате циротического процесса. Вскрытие кисты в брюшную полость бывает двояким: 1) внезапное вскрытие со всеми признаками асептического перитонита; 2) периодическое вскрытие кисты, т.е. между кистой и брюшной полостью образуется периодически закрывающийся панкреатический перитонеальный свищ.

Внезапное вскрытие кисты в брюшную полость сопровождается болевым синдромом и появлением симптомов раздражения брюшины. Одновременно опухолевидное образование в эпигастральной области уменьшается или изчезает.

В зависимости от характера содержимого кисты протекает дальнейшее развитие клинической картины перфорации. Если в содержимом имеется большое количество ферментов с наличием воспалительного экссудата (часто гнойного), то постепенно развивается клиническая картина острого разлитого перитонита. Все эти явления протекают почти при нормальной температуре тела. Иногда перфорация кисты бывает незначительной по величине отверстия. По мере снижения давления внутри кисты это отверстие закрывается, чтобы в последующем неоднократно открываться.

При асептическом характере содержимого кисты развивается определенное парадоксальное равновесие клинической картины - жидкость в брюшной полости и отсутствие выраженных перитонеальных симптомов. Такое состояние называется «панкреатическим асцитом», а причина его образования - клапанный разрыв кисты. Это явление характерно для ложной кисты поджелудочной железы, расположенной обычно по ее верхнему краю и передней поверхности.
Естественно, возникшее таким образом осложнение является практически абсолютным показанием к операции -широкому наружному дренированию полости кисты.

Дренажи выводятся в правом и левом подреберье через контрапертуры. Хирургическим доступом является срединная л апаротомия (рис. 134). Лучше всего, чтобы дренажные трубки были с просветом не менее 5 мм в диаметре с боковыми отверстиями на конце. Внутренние торцы дренажа также должны быть сформированы в виде короны для того, чтобы просвет не закрывался прилежащими тканями. Налаживается постоянная аспирация. Исходом такого лечения является спасение жизни больного, пренебрегая при этом возможностью образования длительно незаживающего панкреатического свища.

Схема дренирования ложной кисты поджелудочной железы после ее вскрытия в брюшную полость
Рис. 134. Схема дренирования ложной кисты поджелудочной железы после ее вскрытия в брюшную полость

Нагноение кисты тела и перешейка поджелудочной железы. Это осложнение является самым частым исходом кист этой локализации. Клинически оно протекает как развивающаяся флегмона или абсцесс: высокая температура тела, выраженная болевая реакция при пальпации в области локализации кисты. Последняя хорошо определяется при УЗИ.

Всегда имеется угроза вскрытия кисты в брюшную полость. Как правило, пациенты знают о наличии у них кисты. Все это помогает в своевременной санации нагноившейся кисты хирургическим путем. Опыт показывает, что консервативная антибактериальная терапия несколько уменьшает выраженность клинических проявлений, но не приводит к излечению. Так или иначе, требуется хирургическое вмешательство. Операция при нагноившихся кистах ограничивается широким наружным дренированием. Исходом такого дренирования впоследствии является формирование панкреатического свища.



Профилактикой разрыва и нагноение длительно существующей кисты является плановая ее санация. Если киста не сформировалась по срокам и имеются все признаки ее нагноения, то выбор хирургического лечения ограничивается наружным дренированием. Если же киста сформировалась и не имеется признаков воспаления, то чаще всего производится внутреннее дренирование по одному из представленных выше методик, в том числе и формированием гастроцистоанастомоза с помощью эндоскопической техники при имеющихся для этого условиях. К сожалению такие условия встречаются редко.

Учитывая различный характер расположения кисты перешейка и тела поджелудочной железы мы предпочитаем дренирование кист отключенной петлей тонкой кишки в нашей модификации, т.е. с широким цистогастральным анастомозом по типу «бок в бок». Это позволяет произвести операцию независимо от того, где располагается киста: по верхнему или по нижнему краю железы. Кроме того, по такому принципу выполнения операции имеются все возможности осуществления внутреннего дренирования нескольких кист.

Например, кист тела и головки, а иногда и хвоста. Однако нельзя забывать, что врожденные кисты, особенно расположенные позади поджелудочной железы даже больших размеров могут быть вылущены, т.е. выполнена полная энуклеация. Однако не следует забывать о нежной технике этой операции и целесообразности применения гидравлической препаровки тканей 0,25% раствором новокаина (по А.В. Вишневскому, чтобы предотвратить повреждение артериальных и венозных стволов, проходящих позади поджелудочной железы и стенки кисты.

Кисты перешейка, тела поджелудочной железы, и гастроэзофагеалъные кровотечения. Учитывая то, что киста чаще всего располагается по верхнему краю поджелудочной железы, в процесс эрозии стенок кровеносных сосудов включается селезеночная артерия и одноименная вена. Венозное кровотечение в кисту почти не бывает и оно склонно останавливаться самостоятельно из-за невысокого давления в вене. Кроме того, включение вены в эрозивный процесс происходит через выраженную воспалительную реакцию.

Она заканчивается тромбозом вены. Это ведет к ее тромбозу, блокаде венозного оттока из селезенки. Таким образом развивается подпеченочная портальная гипертензия (IV блок оттока). В этой ситуации кровотечение в кисту полностью исключается (рис. 135, 136). Полное поступление артериальной крови в селезенку приводит к расширению артериовенозных капилляров, а в результате этого - к спленомегалии. Селезеночно-эзофагеальные вены компенсаторно расширяются для сброса венозной крови в нижнюю полую вену. Желудочно-пищеводные венозные перетоки особенно хорошо выражены в подслизистом слое кардиально-пищеводной складки.

Исходы эрозивного процесса в селезеночной вене (а) или артерии (б)
Рис. 135. Исходы эрозивного процесса в селезеночной вене (а) или артерии (б):
1 - киста поджелудочной железы в области тела; 2 - пищевод; 3 - желудок; 4 - селезенка; 5 - селезеночная вена; 6 - селезеночная артерия; 7 - тромбоз селезеночной вены; 8 - поджелудочная железа; 9 - эрозия селезеночной артерии; 10 - кровотечение в просвет кисты; 11 - варикозное расширение вен пищевода; 12 - венозные спленоэзофагеальные протоки

Развитие синдрома портальной гипертензии (подпеченочно-селезеночный блок) кистой поджелудочной желез
Рис. 136. Развитие синдрома портальной гипертензии (подпеченочно-селезеночный блок) кистой поджелудочной железы: 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - головка поджелудочной железы; 3 - аорта; 4 - пищевод; 5 - протоки-коллатерали из системы селезеночной вены в нижнюю полую вену; 6 - резкое расширение селезеночной вены; 7 - селезенка (гиперспленизм); 8 - киста; 9 - верхнебрыжеечная артерия; 10 - верхнебрыжеечная вена; 11 - портальная вена

Гастроэзофагеальный рефлюкс разрушает эти возникшие варикозно расширенные вены и приводит к совершенно иному генезу кровотечения - гастроэзофагеальному и неоднократному (И.Н. Гришин и соавт., 2007). Установление истинной причины портальной гипертензии происходит при адекватном хирургическом вмешательстве: спленэктомии с лигированием перетоков, наружном дренировании кисты или ее резекция вместе с развившейся аневризмой.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19758 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17651 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16361 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия