Основные принципы обследования больных с кистами поджелудочной железы

13 Февраля в 18:53 1488 0


Локализация кист в поджелудочной железе, их величина, давление на близлежащие органы и возможные осложнения дают разнообразную клиническую картину и своеобразное течение. Поэтому очень важно провести общеклиническое обследование больных, начиная с простейших методов исследования.

Жалобы больных. Они разнообразны и прежде всего отражают локализацию кист и их величину. Тем не менее при небольшой кисте и особенно при ее локализации в хвосте поджелудочной железы больной вообще может не предъявлять каких-либо жалоб. Только по мере роста кисты некоторые больные начинают отмечать тяжесть «под ложечкой», потерю аппетита и появление опухолевидного образования в эпигастральной области. При локализации кисты в головке поджелудочной железы больные могут отмечать появление кожного зуда, иктеричность склер и кожных покровов. Важная жалоба больных - появление болевого синдрома. Многие больные длительное время не предъявляют жалоб на боль.

Вначале боль появляется в эпигастральной области и носит преходящий характер. По мере роста кисты боль усиливается и может отдавать в поясницу. Ноющие и беспредельные боли характерны для ретенционных кист, когда нарушен отток секрета по какому-либо протоку. Особенно невыносимые боли отмечаются при вирсунголитиазе. В этих случаях практически все больные для снятия болевого синдрома склонны применять наркотики.

Такие больные жалуются на значительную потерю массы тела, похудание. Уже с первого момента обследования больного на основании его жалоб порой можно установить, какая из форм кисты поджелудочной железы имеет место: болевая или безболевая. Жалобы меняются в зависимости от наступившего осложнения: внезапная боль (при перфорации кисты) в животе (локальная или по всему животу), кашель или затрудненное дыхание, наконец, общая слабость, бледность кожных покровов (в связи с внутренним кровотечением). Итак, жалобы больных конкретизируют внимание на формирование программы интенсивного обследования (неотложное или плановое).

Анамнез. Тщательно собранный анамнез не должен носить формальный характер, так как он позволяет выяснить причины образования кисты поджелудочной железы. Полученные сведения помогают предвидеть или обусловить в последующем лечебную тактику, объем или методику хирургического вмешательства. Так, постепенное развитие кисты без признаков перенесенного панкреатита предполагает, что она развивалась как врожденное заболевание. Если в анамнезе имеются все признаки перенесенного панкреатита, то следует думать, что образовавшаяся киста является исходом основного заболевания.

Это косвенно указывает на то, что киста тесно связана с прилегающими органами, особенно с задней стенкой желудка. Такое сращение предполагает применение малоинвазивных вмешательств без опасения затекания содержимого кисты в брюшную полость. Это часто подтверждается во время лапаротомии и облегчает формирование цистогастроанастомоза без наложения первого ряда швов, так как желудок сращен со стенкой кисты. Наконец, сращение задней стенки желудка с передней стенкой кисты является одним из основных условий эндоскопического формирования соустья малоинвазивным способом.

Если не учитывать этого анамнестического факта, то дренирование кисты может привести к серьезным осложнениям. Так, в одном нашем наблюдении этот факт не учитывался. Был создан цистогастроанастомоз у молодой женщины (28 лет) эндоскопическим путем с помощью коагулятора (было проделано отверстие в задней стенке желудка и кисте).

Сращения кисты и желудка не было, поэтому содержимое кисты излилось в брюшную полость. Пришлось выполнить срочную лапаротомию. Отверстие в желудке ушито. Было налажено наружное дренирование кисты. Это значительно удлинило сроки лечения (до 4 месяцев).

Правильно собранный анамнез позволяет судить о сроках формирования кисты поджелудочной железы после перенесенного деструктивного панкреатита, наметить план обследования больных с использованием сложной аппаратуры и методик.

Объективные методы исследования. К ним относится осмотр больных. При осмотре обращается внимание на кожные покровы: обычная окраска, бледные (кожа и слизистые), наличие иктеричности кожи, слизистых, особенно в межпальцевых промежутках, склерах. Наличие расчесов на коже косвенно указывает на слабую иктеричность кожных покровов. Во время осмотра может быть выявлена асимметрия передней брюшной стенки, особенно при больших кистах. Осмотр следует проводить в вертикальном и горизонтальном положении больного. Асимметричное выпячивание живота косвенно указывает на локализацию кисты поджелужочной железы и ее величину (рис. 27).

Деформация передней стенки живота в зависимости от величины кисты поджелудочной железы
Рис. 27. Деформация передней стенки живота в зависимости от величины кисты поджелудочной железы: а - киста малой величины; 6 — киста средней величины; в - киста большой величины; 1 - едва заметное выпячивание передней стенки живота; 2 - выраженное выпячивание брюшной стенки живота

Дается оценка дыхательной системе: частота дыханий в минуту, дыхание свободное или выражена одышка. Последнее может быть связано с давлением кисты больших размеров на диафрагму в области эпигастрия, или давлением на печень, которая перемещается кверху, и там же ограничивает дыхательные движения диафрагмы. Одышка может быть обусловлена наличием экссудата в плевральных полостях при свищах кист поджелудочной железы с плевральными полостями.



Важным является сбор сведений о частоте дефекации, консистенции и цвете кала. Естественно, обращается внимание на цвет мочи. Необходимо помнить (особенно у детей, новорожденных), что может наблюдаться кистознофиброзная дегенерация поджелудочной железы (синдром Ландштейнера - Фанкони - Андерсона - кишечно-бронхопанкреатическая диспория). Это заболевание может появляться у новорожденных, имеет несколько форм, хорошо представленных А.А. Шалимовым и соавт. (1997).

• Мекониальный илеус новорожденных. Изменяются свойства мекония: он сгущенный или липкий. Перистальтика кишечника не справляется с продвижением мекония. Появляются признаки кишечной непроходимости.

• Нарушение функции дыхания - бронхит, бронхоэктазы, пневмония, абсцессы легких.

• Нарушение функции пищеварительного тракта: рвота, частый жидкий зеленоватый стул. Связано это с повышением вязкости секретов поджелудочной железы, слюнных желез, кишечника и легких.

В основе этого симптомокомплекса лежит фиброз поджелудочной железы. При нем нарушается внешняя секреторная функция, в результате чего поступающие ферменты не достаточны для нормального функционирования кишечника.

Особенно это касается дефицита бикарбонатов. Иначе говоря, процесс пищеварения нарушается из-за отсутствия в пищевых массах жидкой части сока поджелудочной железы. Железистая ткань поджелудочной железы в данной ситуации атрофируется, развиваются кистозные расширения ацинусов и их ходов. Заболевание это врожденное и еще не достаточно изучено.

Пальпация. Она позволяет определить локализацию кисты, ее консистенцию, подвижность, границы, и, наконец, величину. Чаще всего киста располагается в эпигастральной области и исходит из тела поджелудочной железы. Если киста расположена в правом подреберье, то чаще всего она связана или исходит из головки поджелудочной железы.

Пальпируемая киста в левом подреберье указывает на локализацию ее в хвосте. Как правило, кисты поджелудочной железы неподвижны, так как тесно спаяны с тканью железы. Можно лишь предположить, что подвижной киста может быть, если отходит на ножке. Интересен тот факт, что очень часто киста поджелудочной железы располагается и связана с задней поверхностью желудка. Тогда желудок приподнят кпереди. При перкуссии определяется тимпанит.

Дифференциальная диагностика всегда направлена на исключение связи кистозного образования с почкой. Иногда это сделать трудно, даже применяя специальные методы исследования.

При пальпации удается определить консистенцию кисты. Чаще всего она плотная, но «пружинит» при надавливании.
Величина кисты при пальпации определяется условно, т.е. по косвенным признакам.

Малая величина кисты - это определение объемного образования при глубокой пальпации. Наружного проявления кистозного образования не имеется. Средней величины киста хорошо определяется при пальпации. Величина кисты может достигать детской головки. Однако при внешнем осмотре больных деформации передней брюшной стенки практически не наблюдается.

Большой величины киста - это хорошо пальпируемое образование с выраженной асимметрией живота. Такие кисты могут достигать в диаметре 15-20 см и более. Больные сами указывают в этих ситуациях на локализацию и границу кисты.

В редких случаях киста может занимать всю верхнюю половину живота и деформировать переднюю стенку кпереди (см. рис. 26). Определение бороздки между двумя пальпируемыми образованиями указывает или на многокамерность кисты, или на наличие несколько самостоятельных кист тела и хвоста (И.Н. Гришин, 1993). Чаще всего в этих случаях определяется бороздка по нижней средней трети правой реберной дуги (рис. 28).

пределение симптома «перешейка» при кисте хвоста поджелудочной железы
Рис. 28. Определение симптома «перешейка» при кисте хвоста поджелудочной железы: 1 - киста поджелудочной железы; 2 - селезенка. Красной стрелкой показана «бороздка»

Следует отметить, что ретенционные кисты на почве вирсунголитиаза практически не пальпируются. Хотя в таких ситуациях удается произвести глубокую пальпацию, так как больные кахектичны. При такой пальпации у них всегда возникает резкий болевой синдром по ходу поджелудочной железы, а иногда определяется и крепитация (крепитация в результате трения конкрементов).

Трудно предположить, когда имеется реальная опасность вскрытия кисты в брюшную полость. Все зависит от ее величины. Принято считать, что чаще всего вскрываются в брюшную полость кисты больших размеров, передней поверхности железы, т.е. обращенные в свободную брюшную полость.

Вскрывшаяся в брюшную полость киста всегда дает несколько смазанные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга сомнительный), меняется форма живота, появляются все признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости. Очертания вскрывшейся в брюшную полость кисты пропальпировать очень трудно. Тем не менее всегда удается выяснить из анамнеза эпизод внезапного болевого синдрома.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19714 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17627 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16329 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия