Основные принципы обследования больных с кистами поджелудочной железы. Развивается спленомегалический синдром

13 Февраля в 21:02 2809 0


Развивается спленомегалический синдром. Селезеночно-эзофагеальные вены компенсаторно расширяются. Вены в пищеводе, особенно в подслизистом слое, также расширяются. В связи с постоянным увеличением притока и расширением венозно-артериальных капилляров,   приводящих к образованию  крупных артерио-венозных шунтов в самой селезенке кроме спленомегалии развивается портальная гипертензия по артериальному типу, т.е. артериальная кровь сбрасывается в венозную портальную систему.

Все это приводит к формированию массивных венозных селезеночно-пищеводных коллатералей. Они хорошо контрастируются при спленопортографии или венозной фазе целиакографии в виде больших венозных сплетений - симптом «гроздей винограда» (симптом И.Н. Гришина). Это и есть варикозно расширенные вены, переходящие в варикозно расширенные вены подслизистого слоя пищевода. Как уже отмечалось ранее, при этой патологии всегда присутствует компонент гастроэзофагеального рефлюкса и, естественно, рефлюксэзофагита.

В конечном итоге образуются трещины слизистой пищевода, что и приводит к массивным гастроэзофагеальным кровотечениям, как результату портальной гипертензии и рефлюкс-эзофагита. Установление указанных причин обусловливает проведение адекватного хирургического вмешательства: спленэктомии и обязательного лигирования селезеночно-пищеводных коллатералей. Такой исход лечения является вполне логичным и благоприятным. Как правило, наступает излечение.

Причиной блокирования селезеночной вены может стать аневризма одноименной артерии. Устранение аневризмы в этой ситуации не восстанавливает проходимость вены и, следовательно, не устраняет синдрома портальной гипертензии. Приходится выполнять весь указанный выше объем хирургического вмешательства: удаление аневризмы, спленэктомия и прерывание селезеночно-пищеводных венозных коммуникаций. Невыполнение этих требований может являться причиной дальнейшего прогрессирования варикозного расширения вен и рецидива кровотечения из них.

Неэффективны в этом плане и операции только блокирования варикозно расширенных вен в кардии и пищеводе (эндоскопические операции, лазерохирургия, лигирование, резекция кардии и др.). Основная причина неудач -неустранение основного этиопатогенетического фактора. Отмечено, что эффект всегда лучше, если весь объем операции проводится как можно раньше до развития кровотечения. В одном из подобных наблюдений наступил тромбоз селезеночной артерии (рис. 47). Тромбоз вены наступил в результате вовлечения в воспалительный процесс венозной стенки. Можно предположить, что причиной тромбирования артерии была ее аневризма.

Целиакограмма. Аневризма-киста селезеночной артерии со сдавленней селезеночной вены. Признаки подпеченочной формы портальной гипертензии, гиперспленизм
Рис. 47. Целиакограмма. Аневризма-киста селезеночной артерии со сдавленней селезеночной вены. Признаки подпеченочной формы портальной гипертензии, гиперспленизм

Аневризмы артерий и кровотечения из них. Несколько иной патогенез при развитии эрозии селезеночной артерии. Постоянный рост кисты, растяжение ее стенок вместе со стенкой артерии при высоком внутриартериальном давлении приводит к разрыву артерии и массивному кровотечению. В данной ситуации могут наблюдаться два варианта.

• Первый вариант. Это тот случай, когда киста бывает малых размеров, а стенки ее уже достаточно склерозированы и утолщены. Разрыв артерий, по сути, является образованием соустья между артерией и кистой. Так, образуется артериальная аневризма с боковым, как правило, дефектом в стенке артерии (рис. 48). Формируется анатомо-патофизиологический комплекс киста-аневризма. Он увеличивается медленно и обнаруживается при селективной (целиакографии или верхнебрыжеечной ангиографии) в связи с выраженным болевым синдромом. Эти малые аневризмы протекают по типу концевых и исходят из ветвей 1-го или 2-го порядка селезеночной артерии. В этом часто лежит причина трудности их эмболизации. Нередко они вскрываются в протоки поджелудочной железы, о чем будет сказано ниже.

Целиакограммы. Аневризмы.-кисты поджелудочной артерии
Рис. 48. Целиакограммы. Аневризмы.-кисты поджелудочной артерии: а - аневризма a. pancreatica magna и вирсунгова протока с частыми гастродуоденальными кровотечениями; б - киста-аневризма ветви селезеночной артерии; в - киста-аневризма селезеночной артерии; г - киста-аневризма селезеночной артерии со сдавленней селезеночной вены, гипереспленизм

• Второй вариант. Характеризуется тем, что аневризма исходит из ствола селезеночной артерии или крупной ее ветви. Такие аневризмы склонны постоянно увеличиваться, достигая больших размеров (рис. 49). Несмотря на прочность капсулы аневризмы, последняя увеличивается и начинает давить на селезеночную вену, блокируя отток венозной крови из селезенки. Развивается портальная гипертензия. Селезенка увеличивается, приводя к спленомегалическому синдрому. Заключительный этап - разрыв аневризмы в просвет брюшной полости, а иногда — в просвет любого полого органа (редко). Коллапс явился причиной смерти таких больных.

Целиакограмма. Аневризма селезеночной артерии со сдавленней селезеночной вены. Аневризма больших размеров с постоянным прогрессированием
Рис. 49. Целиакограмма. Аневризма селезеночной артерии со сдавленней селезеночной вены. Аневризма больших размеров с постоянным прогрессированием

Нами наблюдались двое больных. В обоих случаях развилось массивное желудочное кровотечение. В первом случае при эндоскопическом исследовании на задней стенке тела желудка была обнаружена кровоточащая язва. Было известно, что больные в прошлом перенесли острый панкреатит. При срочной операции было обнаружено полное сращение поджелудочной железы с желудком. После их разъединения обнаружены полости диаметром 1,0-1,5 см. В одном случае отверстие в стенке желудка было ушито, а на поджелудочную железу в области кровоточащего сосуда наложены швы. В послеоперационном периоде развилась несостоятельность швов на желудке. При релапаротомии повторно ушивалась стенка желудка, но безуспешно, и в конечном итоге больной погиб от перитонита.

Во втором случае сразу же произведена резекция желудка. Во время ее выполнения и была обнаружена киста-аневризма. Она разъединена, и сосуд в дне кисты ушит. Оставлен наружный дренаж брюшной полости. Больной выздоровел. Следует отметить, что во всех случаях развития аневризм при локализации кисты в перешейке и теле поджелудочной железы они никогда не исходили из верхней брыжеечной артерии. Наблюдаемая нами аневризма у устья указанной локализации была атеросклеротического генеза.

В этой ситуации может также развиваться и прогрессировать спленомегалия, приводящая к варикозному расширению вен пищевода и кровотечениям по такому же сценарию, как и при блокаде селезеночной вены. Последствиями этого часто бывают массивные пищеводно-гаст-ральные кровотечения. Однако спленопортография и це-лиакография позволяют установить истинный диагноз. Удаление селезенки и перевязка селезеночной артерии в такой ситуации является радикальным вмешательством по спасению жизни больного.

Это еще раз подтверждает тот факт, что кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является симптомом портальной гипертензии. Установление ее причины, особенно после остановки кровотечения даже малоинвазивными вмешательствами (операция Пациоры, эндоскопическая коагуляция и др.), позволяет выиграть время для обследования и выявить указанную выше причину. Установление аневризмы селезеночной артерии или ее крупных ветвей ставит вопрос об их ликвидации эндоваскулярным вмешательством.

Это ослабляет симптомы портальной гипертензии и даже может привести к прекращению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Но чаще приходится применять комбинированные вмешательства. Предсказать, когда произойдет разрыв аневризмы и возникнет массивное кровотечение трудно. На рис. 48, а показана едва зметная аневризма ветви селезеночной артерии (a. pancreatica magna), которая открывалась в вирсунгов проток и периодически давала профузные гастродуоденальные кровотечения. У этих аневризм четко определялась питающая ветвь селезеночной артерии.

Аневризмы бывают больших размеров и их место вскрытия в кисту предсказать очень трудно. Это основное препятствие для проведения пломбировки или эмболизации (рис. 50). При больших аневризмах селезенки, особенно в области головки поджелудочной железы при пальпации живота может четко определяться пульсирующее болезненное образование. Даже при установлении источника кровоснабжения возникают технические трудности эмболизации и тогда вопрос ликвидации аневризмы решается в пользу лапаротомического открытого доступа (рис. 51).

Целиакография
Рис. 50. Целиакография:
а - киста-аневризма поджелудочной железы большой величины; 6 - аневризма собственной печеночной артерии после перенесенного деструктивного панкреатита; б - аневризма селезеночной артерии; г - громадная киста-аневризма а.рапсгв-atica superior

Суперселективная ангиография печеночной артерии
Рис. 51. Суперселективная ангиография печеночной артерии: а - киста-аневризма панкреатодуоденальной артерии; 6 - аневризма собственной печеночной артерии. Аневризмы развились после ранее перенесенного деструктивного панкреатита

Больной С, 45 лет. Поступил в Минскую областную клиническую больницу с жалобами на боли в эпигастральной области. Злоупотреблял алкоголем. Сам стал отмечать увеличивающуюся пульсирующую опухоль в животе. Боли носят пульсирующий характер. Объективно: правильного телосложения, среднего питания и слизистые обычной окраски. АД 120/70, пульс 76 уд/ мин. Стул и мочеиспускание без особенностей. В эпигастральной области пальпируется пульсирующее неподвижное болезненное образование размером 15 х 10 х 6 см3.

Прослушивается слабый систолический шум. Произведена катетеризационная трансфеморальная селективная ангиография чревной артерии. На ангиограмме обнаружена аневризма больших размеров, соответствующая данным объективного исследования. Ее источник при различных положениях при обседовании установить не удалось. Аневризма брюшной аорты была исключена. Анализы крови и биохимические показатели были в пределах нормы. Решено больного оперировать лапаротомным доступом, основное показание - угроза разрыва и невозможность провести эмболизацию (рис. 52). Косо-поперечным разрезом в правом подреберье вскрыта брюшная полость.



Этапы ликвидации аневризмы (ложной) собственной печеночной артерии
Рис. 52. Этапы ликвидации аневризмы (ложной) собственной печеночной артерии:
а - исходное; б - пережатие гепатодуоденальной связки; в - вскрытие просвета аневризмы и ушивание ее коммуникаций с собственной печеночной артерией; дренирование наружного печеночного протока; г - наружное дренирование полости аневризмы; д - удаление дренажей; е - реконструктивный гепатпкоеюнальный анастомоз с отклеточной петлей тонкой кишки; 1 - гепатогепатодуоденальная складка (печень); 2 - правый печеночный проток; 3 - левый печеночный проток; 4 - аневризма собственной артерии печени; 5 - двенадцатиперстная кишка; 6 - гепатохоледох; 7 - просвет аневризмы; 8 - ушивание коммуникаций аневризмы; 9 - зажим на гапатодуоденальную связку; 10- еюноеюноанастомоз; 11 - поперечно-ободочная кишка; 12 - гепатоеюноанастомоз; 13 - марлевая тампонада полости аневризмы; 14 - желчный пузырь; 15 - собственная печеночная артерия; 16 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 17 - наружный дренаж общего печеночного протока; 18 - поджелудочная железа

Обезболивание - интубационный наркоз с управляемым дыханием. Пальпируемое пульсирующее образование не связано с аортой. Аневризма занимает переднюю поверхность головки и тела поджелудочной железы. По большой кривизне желудка вскрыта сальниковая сумка. Аневризма осторожно выделена из спаек. Проведена проба И.Н. Гришина сдавлением основания аневризмы пальцами кисти. Полная пульсация исчезала при сдавлении всей головки железы левее чревного ствола. После уверенного сдавления питающих сосудов кисты-аневризмы передняя поверхность аневризмы вскрыта.

Кровь из аневризмы удалена аппаратом «Фрезениус». Легким ослаблением отжатия сосудов установлен источник кровотечения — a.pancreatica magna. Устье ее ушито двумя кисетными швами. После полного отжатия питающих аневризму сосудов кровотечения не происходило. Киста и аневризма частично иссечены и подведена дренажная трубка, которая выведена через контрапертуру наружу. Кровопотеря не превысила 300,0 мл. Рана ушита послойно. Послеоперационный период протекал гладко, и на 12-е сутки больной выписан из стационара.

Итак, ангиографические исследования кист поджелудочной железы направлены на выяснения источника кровотечения и прежде всего аневризм. Они чаще всего протекают как концевые. Поэтому склонны самотромбироваться на фоне массивного кровотечения. Механизм остановки кровотечения общеизвестен: падение артериального давления, образование сгустка крови, централизация питающего отрезка артерии аневризмы. Вот почему величина полости аневризмы на ангиограммах всегда меньше, чем ее истинная величина. В свЯзи с этим мы разделили кровотечения, связанные с кистами и аневризмами натри категории: 1) массивные и угрожающие жизни; 2) рецидивирующие; 3) остановившиеся.

В зависимости от этого и ангиография имеет свою терминологию, отражающую цели этого важного исследования. При решении вопроса об экстренной операции при больших аневризмах должна быть уверенность, что она исходит из селезеночной или верхней брыжеечной артерии. Может произойти разрыв аневризмы более крупной артерии, в том числе и брюшной аорты. К этому необходимо быть всегда готовым. Из 32 больных с кистами поджелудочной железы, у которых развилось осложнение в виде кровотечения, ангиографическое обследование выполнено только 11 пациентам. Причина кровотечения установлена у 8 больных.

Причины, не позволившие провести ангиографические исследования при кровотечениях в кисту или из кисты, в том числе и гастродуоденальных кровотечениях неясной этиологии, были следующие: 1) массивное кровотечение и угрожающее для жизни больных общее состояние - 8 пациентов (больные оперированы по неотложным показаниям); 2) отсутствие условий для проведения ангиографии - 9 больных; 3) оперирование больных с кровотечением из кисты поджелудочной железы в связи с другим диагнозом или нежеланием хирурга дообследовать больного. Кровотечение в просвет кисты возникло из аневризмы селезеночной артерии - у 3 больных, из большой панкреатической артерии - у 2 больных, из коротких артерий хвоста железы — у 3 больных.

У 4 больных ангиографически случайно была выявлена аневризма без признаков кровотечения. Больные обследовались в связи с наличием опухолевидного кистозного образования в области поджелудочной железы: селезеночной артерии в дистальной части - у 2 больных, собственной печеночной артерии - у одного больного в связи с механической желтухой и у одного больного - из ветви верхней панреатодуоденальной артерии.

По величине аневризмы были разные: до 1 см в диаметре - у 4 больных, средней величины до 5—6 см — у 5 больных и большие аневризмы более 6 см - у 3 больных. Предположить на основании этих приблизительных данных зависит ли разрыв аневризмы от ее величины очень трудно. Все аневризмы непредсказуемы в отношении развития кровотечения.

Мы заметили, что при вскрытии аневризмы в кисту кровотечение протекает в несколько этапов и склонно останавливаться самостоятельно. Механизм этот хорошо изучен и приведен выше. Образуется сгусток крови, который блокирует отверстие разрыва. Киста, по сути, превращается в пульсирующую гематому, сгусток уплотняется.

Постепенно гемодинамика стабилизируется. Это и есть тот промежуток времени, когда имеется возможность быстро провести ангиографию и выяснить источник кровотечения. Этот промежуток - временное явление, после которого с новой силой возникает повторный виток кровотечения. Иногда оно бывает фатальным. Любая выявленная аневризма артерии является предвестником кровотечения. Установление диагноза аневризмы должно преследовать единственную цель - ликвидацию хирургическим путем этого сложного осложнения, как правило, кисты или свища поджелудочной железы.

Вот почему ангиографическое исследование при кистах и кровотечениях не должно быть самоцелью. Важно предвидеть ликвидацию аневризмы или пульсирующей гематомы в самой кисте. Для этого применяют эндоваскулярную эмболизацию (тромбирование) аневризмы или кисты-аневризмы.

В последние 5 лет, начиная с 2004 г. в хирургической клинике БелМАПО этому вопросу придается особое значение.

Установление причин желудочно-кишечных кровотечений путем применения различных методов диагностики, в том числе и ангиографии значительно снизило частоту невыясненных причин с 30% до 5-10% .

Применение ангиографических методов исследования в общей хирургии позволило не только диагностировать аневризмы ствола чревной артерии и ее основных ветвей, устья верхней брыжеечной артерии, почечных артерий (4 больных), но выявить и такую патологию как стенозы крупных артерий, синдром обкрадывания (Styl-синдром), патологическую извитость (Kinking-синдром) в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (при обследовании 60 больных), портальной гипертензии, вазоренальной гипертензии (при обследовании 500 больных), синдрома хронической абдоминальной ишемии (при обследовании 150 больных). Это позволило перейти не только к реконструктивно-восстановительным операциям, но и к эндоваскулярной хирургии выявленной патологии. Одним из видов этой хирургии является локальная эмболизация или пломбирование кровеносных сосудов.

В Республике Беларусь эндоваскулярное блокирование (эмболизация, пломбирование) аневризмы селезеночной артерии и ее крупных ветвей начало применяться с 1977 г., как только была приобретена соответствующая рентгенангиоаппаратура в рамках Республиканского центра ангиохирургии на базе МОКБ. Пионером в освоении этого метода следует считать академика Ф.В. Олешкевича. Он стал широко применять эмболизацию сонных артерий при артериовенозных аневризмах внечерепных и внутричерепных коммуникаций. Эмболизация проводилась через пункционную иглу.

Проводилась пункция сонных артерий. В Минской областной больнице впервые такое вмешательство было им выполнено в 1975 г. Суть этих хирургических манипуляций изменилась как только в практику обследования больных были внедрены электронно-оптические преобразователи (ЭОПы). Из чисто диагностических они превратились и в хирургические. Принцип этих вмешательств заключается в том, что после выполнения катетеризационной селективной трансфеморальной ангиографии (в частности при аневризме селезеночной или печеночной артерий) через просвет катетера проводится микрокатетер, кончик которого подводится к аневризме или к ее источнику.

Эта возможность проведения микрокатетеров и лежит в основе современных методов эндоваскулярной хирургии (при панаортографии эндоваскулярное тромбирование артерии выполнить невозможно!). Можно подводить катетеры для дилатации сужений артерии, стенты для стабилизации расширенного просвета. Эта методика широко применяется в коронаропластике, пластике почечных артерий. Эту процедуру можно осуществлять не только селективно, но и суперселективно или даже супер-, суперселективно. Через просвет микрокатетера вводится эмболизат в зависимости от цели. Эмболизаты бывают разными и относятся к основным расходным материалам. Необходимо, чтобы они были сертифицированы Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Эмболизационные частицы вспененного поливинил-алкоголя PVA, выпускаемые фирмой COOK-medikal. Основными показаниями для их использования являются: постоянная окклюзия артериальных сосудов с учетом их поражения (см. ниже), окклюзия кровоснабжения патологических тканей и сосудистых образований (крупных кровоточащих ангиом) печени или почек. Для этих целей фирмой выпускаются специальные катетеры одноразового использования. Диаметр их может быть различным и соответствовать от 47-90 до 2000-2800 мкм.

Эмболизации поддаются периферические сосуды малого диаметра и центральные сосуды сравнительно большого диаметра. Количество и порции вводимого эмболизата соответственно увеличиваются. Эмболизат хранится в специальных флаконах по размерам частиц. Следует отметить, что этот вид эмболизации стал применяться на первых этапах эндоваскулярной хирургии и именно в онкологии для блокирования пораженных участков ткани печени. В последнее время для блокирования аневризм, пульсирующих гематом и даже артерий или вен используются специальные спирали.

Они имеют свойства растягиваться, и потому их можно проводить через микрокатетеры, а иногда через основной рентгенконтрастный катетер. Таким образом, катетеризация артерий по Сельдингеру и эмболизация являются взаимосвязанными процедурами. Причем последняя невозможна без первой. Имеются различные по форме и материалу спирали.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19801 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17683 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16393 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия