Основные принципы обследования больных с кистами поджелудочной железы. Перкуссия

13 Февраля в 20:55 3014 0


Перкуссия. Измененная форма живота, вызванная наличием опухолевидного образования в нем, требует не только тщательной пальпации, но и перкуссии. Отмечается явное притупление перкуторного звука над опухолью. При пальпации всегда определяется «пружинистость» стенки кисты, «тугая» флюктуация. Перкуссия и пальпация почти безболезненны для больного.

Перфорация, или разрыв, характерна не только для больших кист. Она может наступить при кистах средних и малых. В последнем случае жидкость в свободной брюшной полости не определяется, хотя выявление эпизода внезапного болевого синдрома в анамнезе, и некоторые симптомы раздражения брюшины позволяют предположить разрыв кисты. При разрыве кист поджелудочной железы болевой синдром локализуется обычно в эпигастральной области, реже - внизу живота.

Резкое ухудшение общего состояния больного, вплоть до развития коллапса, на фоне наличия кисты поджелудочной железы всегда подразумевает внезапно возникшее осложнение. Падение артериального давления, учащение пульса, бледность кожных и слизистых покровов в данной ситуации предполагает кровотечение в кисту, или одновременное с ним - вскрытие в брюшную полость.

При таких осложнениях или симптомокомплексах возникает вопрос о хирургическом вмешательстве. Предполагается срочная или неотложная операция.

Общеклинические лабораторные и биохимические исследования. Эти исследования позволяют судить о резервных возможностях организма, глубине наступивших патологических изменений в результате образования кист поджелудочной железы и их осложнениях (развернутый общий анализ крови с формулой белой крови, анализ мочи, биохимические показатели крови, показатели уровня глюкозы в крови, билирубина общего, свободного и связанного и др.)

Специальные методы обследования. На первом этапе обследования в настоящее время используются простейшие некровавые методы. К ним относятся УЗИ (сканирование и допплерография), рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости в наиболее болевых точках и в проекции поджелудочной железы (панкреатография), КТ и МРТ. Во многих случаях применяется ангиография (панаортография, селективная целиакография, суперселективная   ангиография   -   a. lienalis,    a. hepatica comunis, a.a. mesenterica sup. et inf.). Обзорная рентгеноскопия легких, сердца, брюшной полости позволяет дифференцировать этиологические элементы появления жидкости в животе и плеврита.

При этом определяются параметры сердечной деятельности: величина и форма сердечной тени, наличие выпота в перикарде, плевральных полостях или одновременно в них. Появление выпота в одной из плевральных полостей чаще характерно для вскрывшейся в нее кисты поджелудочной железы (рис. 29). Может наблюдаться и довольно редкий вариант - вскрытие кисты в обе плевральные полости (рис. 30). Парацентез и высокая активность амилазы в экссудате почти в 100% случаев подтверждают или опровергают это предположение.

Панкреатический экссудативный плеврит в связи со свищем между плевральной полостью и кистой поджелудочной железы
Рис. 29. Панкреатический экссудативный плеврит в связи со свищем между плевральной полостью и кистой поджелудочной железы:
а - двухсторонний плеврит; б - односторонний плеврит; 1 - поджелудочная железа; 2 - киста тела поджелудочной железы; 3 - стрелками обозначены свищи между плевральными полостями и кистой; 4 - правая плевральная полость; 5 - сердце; 6 - левая плевральная полость; 7 - киста хвоста поджелудочной железы; 8 - стрелкой показан свищ между кистой и левой плевральной полостью; 9 - селезенка; 10 - пищевод

Рентгенограммы. Паикреатоплевральный свищ с развитием экссудативного плеврит
Рис. 30. Рентгенограммы. Паикреатоплевральный свищ с развитием экссудативного плеврита:
а — до операции; 6 - после ликвидации свища через 18 суток

Рентгенологическое исследование предусматривает тщательный осмотр легких и, прежде всего, определение или исключение метастазов в их тканях. Всякое сомнение в этом должно сопровождаться обзорной рентгенографией.

Рентгенография в обязательном порядке проводится в проекции поджелудочной железы при дифференцировке болевого синдрома в эпигастральной области. Исследование простое, но иногда дает очень точную информацию. Появление на рентгенограмме конкрементов часто указывает на вирсунголитиаз, иначе говоря - на ретенционную кисту вирсунгова протока (рис. 31). Считается, что появление множества теней конкрементов по всей железе больше говорит об их локализации в протоках, нежели в самой ткани, хотя и такой вариант исключить нельзя.

Рентгенограммы брюшной полости. Вирсунголитиаз
Рис. 31. Рентгенограммы брюшной полости. Вирсунголитиаз: а - конкременты в вирсунговом протоке в области головки поджелудочной железы; б - конкременты в теле и головке железы

Итак, рентгенографии при кистах поджелудочной железы придается большое значение.

Одним из элементов рентгенологического обследования является контрастное исследование желудка. Его особенность заключается в том, что киста может давить на стенку желудка, двенадцатиперстной кишки, деформируя просветы последних. Так, киста, расположенная позади желудка, особенно в сальниковой сумке, приводит к смещению задней стенки желудка кпереди (рис. 32). Характер выпячивания с учетом анамнеза заболевания позволяет наметить планы эндоскопического формирования внутреннего дренирования, т.е. создания цистогастростомы малоинвазивным способом без лапаротомии (об этом будет сказано ниже).

Схема эндоскопической картины при гастродуоденоскопии


Рис. 32. Схема эндоскопической картины при гастродуоденоскопии:
а - в норме; 6 - при большой кисте головки поджелудочной железы

Информацию о деформациях, возникших в результате давления кисты из вне на полый орган брюшной полости, можно получить в результате контрастирования двенадцатиперстной кишки, желудка, ободочной кишки, тонкого кишечника.

Это дает возможность составления плана дальнейшего обследования и лечения больных. В отдельных случаях выявляется декомпенсированный пилородуоденальный стеноз пилородуоденальной зоны с заострением угла провисания (смещение желудка в малый таз). В одних случаях (сочетание кисты с псевдотуморозным хроническим панкреатитом) это требует выполнения панкреатодуоденальной резекции, в других - дренирования кисты (внутреннего или наружного), реконструктивных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке. Важную роль в выборе объема операции играет биопсия.

Эндоскопическое исследование. Этот вид исследования входит в обязательный реестр обследования больных с кистами брюшной полости вообще, и с кистами поджелудочной железы в частности. Косвенным признаком кисты является выпячивание задней стенки желудка. При этом складки слизистой как бы натягиваются, хорошо прослеживаются сосуды подслизистого слоя, а просвет желудка уплощается в виде щели (рис. 33).

Вид просвета желудка при сдавлении извне задней стенки
Рис. 33. Вид просвета желудка при сдавлении извне задней стенки:
1 - киста тела поджелудочной железы; 2 - кардия; 3 - просвет желудка; 4 - препилорический отдел; 5 - двенадцатиперстная кишка

На основании ФГДС удается определить степень давления кисты из вне на стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Это позволяет уточнить технические аспекты выполнения цистогастроанастомоза эндоскопическим путем: дать оценку кровоснабжению слизистой, наметить точку создания цистогастроанастомоза. Особенно ценны сведения при стенозе двенадцатиперстной кишки, пилорического отдела. Возникновение в этих ситуациях рвоты может привести ко вторичному расправлению угла Гиса, появлению признаков скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, иначе говоря, проявлению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Все эти сведения можно получить при эндоскопическом исследовании пищевода и кардиального отдела желудка. Эндоскопические исследования исключают другие причины стеноза пилодуоденальной зоны (язвенный стеноз, опухолевидные образования), позволяют взять биопсию, определить уровень и степень стеноза. Очень важно установить факт дуоденостаза и его уровень перед стенозом.

К эндоскопическим исследованиям относятся ретроградная холангиография и ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Это одни из важнейших диагностических методов исследования. К сожалению, провести их не всегда возможно.  Причина неудачного канюлирования большого дуоденального соска -расположенные рядом дивертикулы двенадцатиперстной кишки, полипы. При введении контрастного вещества обычно контрастируется не только холедох, но и вирсунгов проток, и даже добавочный проток Santorini. В норме вирсунгов проток — 3—4 мм в области головки поджелудочной железы, опорожняется в течение 1—2 мин. Это позволяет провести ряд рентгенограмм (рис. 34).

Вирсунгография
Рис. 34.  Вирсунгография:
а - процесс ее выполнения фоброгастродуоденоскопом, б - конкременты в кистозно расширенном вирсунговом протоке в области поджелудочной железы; в - холангиография и вирсунгография; г - киста в области головки в вирсунговом протоке

Имеются два вида признаков хронического панкреатита и кист поджелудочной железы: ма-лые и большие. Первые определяют нарушение функций протоков - это задержка опорожнения, расширение диаметров протоков. К большим относится дилатация протоков и их кистозноподобное расширение. Расширение в виде так называемых озер с участками стенозирования. Важным «большим» симптомом является определение кист и конкрементов в протоках на рентгенограммах.

При холангиографии выясняется состояние желчевыводящих протоков (наличие в них конкрементов, деформация протоков и их проходимость). При резком сужении и значительном создании давления контрастным веществом в ампуле общего желчного протока все же удается законтрастировать вирсунгов проток. Избирательно законтрастировать протоки поджелудочной железы тяжело. Неудачная попытка контрастирования протоков еще не говорит об их блокаде. Тем не менее всегда следует иметь ввиду злокачественный характер неконтрастирования — наличие опухоли. Главные признаки рака вирсунгова протока следующие.

• Блокада главного протока поджелудочной железы.
• Сочетание стенозирования протока с престенотическим расширением.
• Неровность контуров протоков и их сужение.
• Аномальное строение ветвей главного протока поджелудочной железы.

Очень тонким методом обследования протоков поджелудочной железы является эндоскопическая ретроградная панкреатопапилоскопия, когда через основной эндоскоп в проток вводится дочерний, ультратонкий эндоскоп. Методика эта деликатная, но позволяет взять биопсию, увидеть конкременты. Всегда в местах предлежания конкрементов имеется воспаление. К сожалению, она выполняется довольно редко и прежде всего из-за отсутствия аппаратуры, естественно, и соответствующего опыта.

Следует думать, что причина появления конкрементов - нарушение оттока секрета поджелудочной железы и внутрипротоковое воспаление.

В комплекс обследования входят и данные гинекологического исследования и пальцевого определения состояния гениталий. Особое внимание при этом уделяется подвижности кистозного образования яичников. Киста может быть громадных размеров и располагаться кпереди от желудка и даже в эпигастрии, но исходить при этом из яичника.

В комплекс обследования входит и ректальное исследование. Основной его задачей является определение возможных метастазов.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19758 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17651 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16361 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия