Основные принципы обследования больных с кистами поджелудочной железы. Микроспирали Tornado

13 Февраля в 21:06 2191 0


Микроспирали Tornado. Представляют собой платиновые спирали с синтетическими волокнами. Используются для селективной эмболизации сосудов, кровоснабжающих артериовенозные свищи, кровоточащие сосуды (рис. 53). Эти спирали позволяют быстро перекрыть просвет кровоточащего сосуда, синтетические волокна значительно увеличивают тромбогенность спиралей. В зависимости от диаметра артерии подбирается диаметр свертка спирали. При ведении через катетер в просвет сосуда он быстро раскрывается, плотно перекрывая кровоток.

Эмболизаты - спирали для пломбировки артерии и вен
Рис. 53. Эмболизаты - спирали для пломбировки артерии и вен:
1 - микроспирали Tornado; 2 - эмболизационные спирали MReye; 3 - микроспирали Hilal; 4 - спирали Nester; 5 - микроспирали ABC; 6 - предустановленные спирали Jackson

Эмболизационные спирали MReye. Это синтетические спирали, более жесткие чем платиновые и более с длинными синтетическими волокнами. Используются для эмболизации и артерий и вен.

Микроспирали Hilal. Представляют собой очень тонкие платиновые спирали, которые используются для суперселективной и супер-, суперселективной окклюзии. Они различной конфигурации: прямые изогнутые. Поэтому их можно во время процедуры продвигать в мелкие сосуды из центральных и их ветвей.

Спирали Nester. Это платиновые спирали с длинными синтетическими волокнами. Тромбогенность их очень высокая.
Микроспирали ABC™. Платиновые спирали с синтетическими волокнами, но с различными конфигурациями.

Используются для селективной эмболизации. Могут пломбироваться артерии и вены сравнительно большой длины.
Предустановленные спирали Jackson с синтетическими волокнами. Позволяют позиционно устанавливать спирали (т.е. в зависимости от извитости кровеносного  сосуда).

Все спирали доставляются в места эмболизирования специальными приспособлениями. В практике эмболизации хорошо известны доставляющие системы Jackson или Flipper. После установки эмболизата доставляющее устройство свободно выводится по катетеру наружу. Они одноразового применения, стерильные (рис. 54). Таким образом, эмболизации предшествует целая схема или определенные этапы операции.

Доставляющие системы спиралей
Рис. 54. Доставляющие системы спиралей:
а - толкатель Microcoils; б - система Jackson

Этапы проведения эндоваскулярной блокады артерии следующие.

• Первый этап. Под местной анестезией в области скарповского треугольника на бедре производится пункция бедренной артерии и в ее просвет проводится металлический проводник по игле. Игла удаляется.

• Второй этап. На проводник нанизывается рентген-контрастный катетер с изогнутым концом и подводится к устью чревной артерии. Проводник удаляется. Под контролем вводимого контрастного вещества конец катетера вводится в устье чревной артерии, а затем - в селезеночную артерию и максимально подводится к аневризме. Для этого приходится неоднократно вводить небольшие порции контрастного вещества (2-3 мл) для контроля. Катетер устанавливается поближе к аневризме.

• Третий этап. Через установленный в артерии катетер вводится специальный микрокатетер, через который и вводятся нити - будущие спирали. Они проталкиваются специальными приспособлениями. Попадая в просвет, проводимые нити сворачиваются и образуют спирали.

• Четвертый этап. Микрокатетер выводится. Производится контрольная ангиография. Если результат неудовлетворительный, то процесс эмболизации повторяют, иногда устанавливая проталкивающее устройство или добавочно вводя другую спираль или эмболизат. Катетер извлекают при уверенности полной блокады аневризмы, что подтверждается ангиографически.

• Пятый этап. Процесс остановки кровотечения из раны в скарповском треугольнике после удаления основного катетера из артерии осуществляется путем тугого прижатия, а затем повязкой. При небольших аневризмах практически во всех случаях удалось произвести эмболизацию селезеночной артерии с хорошим результатом. Конечно, успех такого малоинвазивного вмешательства зависит от опыта врача, проводящего эту процедуру.

Первую такую операцию в нашей республике в 1977 г. выполнил Ю.В. Коростылев в Республиканском ангиографическом центре на базе МОКБ. Опыт таких эболизаций имел доктор М.Э. Фишер в Бел НИИ онкологии и радиологии. В последующем эти вмешательства осуществлялись в клиниках, где имелись современные ангиографические кабинеты с соответствующей аппаратурой.

Это касается прежде всего онкологии, где производится направленная эмболизация артерий участков печени, где локализуется опухоль, проводится локальная медикаментозная терапия по этому же принципу. Что касается хирургических вопросов проблемы, то для диагностики заболеваний поджелудочной железы методику эмболизации освоили Ю.В. Коростылев, Г.В. Чиж, а в настоящее время хорошо владеет Д.И. Карпович. С 1977 г. и стала проводится эмболизация сосудов при кровотечениях и аневризмах указанных выше артерий, при портальной патологии.

К настоящему времени определились рамки применения эндоваскулярной эмболизации: показания и противопоказания, осложнения и неудачи.

• Эмболизация артерии по своей сути ни чем не отличается от тромбоза или эмболии крупных артерий, которые могут стать в конечном итоге причиной абсолютной ишемии (декомпенсированной) с вытекающими неблагоприятными последствиями - некрозом тканей и гибелью органа.

• Кровоснабжение тканей или целого органа может осуществляться одной («центральной») артерией без выраженного коллатерального кровоснабжения. Блокирование такой центральной артерии в большинстве своем приводит к необратимым последствиям и гибели органа или участка ткани (собственная печеночная артерия, почечные артерии, верхняя брыжеечная и нижняя брыжеечная артерии). Эмболизация этих артерий должна рассматриваться как грубейшая ошибка.

• Кровоснабжение органов может осуществляться двумя-тремя системами артерий. Эмболизация одной них не влияет на кровоснабжение при полной блокаде кровотока по ней (поджелудочная железа, селезенка).

• При принятии решения о проведении эмболизации артерии необходимо четко представлять цели этой сложной манипуляции (выключение из кровотока органа перед его удалением, остановка или профилактика кровотечения из аневризмы, запустевание полости аневризмы, подведение лекарственных препаратов к конкретному участку тканей и др.). Каждая из этих манипуляций имеет свои особенности.

• При эмболизации артерий необходимо учитывать, что чем дистальнее и меньше очаг воздействия (малая аневризма) по отношению к основной питающей артерии, тем меньше опасность проведения эмболизации.

• Если аневризмы или другой патологический очаг лежат вне основной питающей артерии, то выполнить эмболизацию с выключением из кровоснабжения можно через просвет центральной артерии, эмболизируя ее крупные ветви (суперселективно), но сохраняя по ней кровоток.

• Успех эмболизации артерии во многом зависит от источника аневризмы (из какой артерии или ее ветви), ее величины и локализации, величины соустья. Эти сведения могут быть получены, если это возможно, при проведении селективной или суперселективной ангиографии. От владения техникой ее выполнения во многом зависит успех эмболизации.

• Эмболизацию артерий должен проводить высококвалифицированный специалист, имеющий большой опыт в ангиологии и ангиографии. От этого зависит результат эмболизации.

От выбора техники выполнения эмболизации также зависит результат вмешательства. В настоящее время пользуются тремя методами.

• Первая методика, или коаксиальная техника. Она заключается в том, что проводниковый катетер обеспечивает поддержку и выталкивание эмболизационной спирали до создания плотной обтурируюшей массы. Проводниковый катетер стоит как бы на месте, манипуляция проводится микрокатетером. Спираль выталкивается и максимально сворачивается (рис. 55).

Аневризма травматического характера
Рис. 55. Аневризма травматического характера: а - после операции на поджелудочной железе ветви селезеночной артерии; б - после эмболизации артерии - обратное развитие кисты

• Вторая методика, или поддерживающая техника. При этом виде эмболизации в просвет артерии вводится более жесткая спираль, как основа, на которую или в ее просвет вводится мягкая спираль. Ею тромбируется спираль.

• Третья методика, или анкерная техника. Для фиксации спирали используется боковой сосуд. Проксимальный конец его максимально вводится проксимальный участок конца спирали. Затем на нее продвигается спираль, утромбовывая ее.

К сожалению, не всегда возможно выполнить все указанные выше условия и технические приемы. Так, большую аневризму очень трудно выключить из кровообращения, особенно если она связана с просветом кисты. Не всегда четко определяется источник образования аневризмы, не совсем удачно подобран эмболизат. После эмболизации, когда имеется аневризма больших размеров, в частности селезеночной артерии и других крупных стволов, аневризма продолжает иногда пульсировать, что говорит о наличии коллатералей.

Приходится принимать решение об открытом способе оперирования подобных больных. Хотя и это не всегда может решить вопрос. Выбор объема операции зависит от того, насколько опытен оперирующий хирург не только в абдоминальной хирургии, но и в сосудистой. Наличие большой пульсирующей аневризмы (селезеночной или верхней брыжеечной артерии) всегда является угрозой ее вскрытия или в брюшную полость, или в полый орган, чаще в желудок, что служит обоснованным показанием к такой расширенной операции. Кроме того, при аневризмах-кистах могут развиваться такие симтомокомплексы, как механическая желтуха, кишечная непроходимость, которые должны быть устранены хирургическим путем и открытым доступом. Все это также служит показанием к плановому хирургическому вмешательству.

Больной Р., 44 года. Поступил из одной из хирургических клиник, где ему произведена дистальная резекция поджелудочной железы по поводу кисты. Через месяц у него развилось гастродуоденальное кровотечение.

Консервативными мерами его остановили. Однако подобные кровотечения стали неоднократно повторяться. По различным шкалам каждое кровотечение сопровождалось кровопотерей до 20% объема циркулирующей крови. Больной переведен в Минскую областную клиническую больницу, где ему произведена селективная целиакография с суперселективной ангиографией селезеночной артерии. Обнаружена пульсирующая аневризма крупной ветви селезеночной артерии a. pankreatica magna.

Следует предположить, что в послеоперационном периоде у пациента развилась нестоятельность культи поджелудочной железы с образованием пульсирующей гематомы. Пульсирующая гематома вскрылась в проксимальный конец вирсунгова протока, давая периодически массивные кровотечения. Симптоматика этого осложнения была довольно характерная: болевой синдром в животе - повышение температуры — исчезновение болевого синдрома после эпизода гастродуоденального кровотечения. Эндоскопически источник кровотечения не был установлен. Прямо в ангиорентгенкабинете сделано несколько попыток эмболизации. Аневризма осталась. Во время нахождения больного в стационаре имелись два эпизода гастродуоденального кратковременного кровотечения. Принято решение устранить аневризму открытым хирургическим доступом, предварительно приняв решение, что аневризма исходит из ветви верхней брыжеечной артерии.

Произведена верхняя широкая срединная лапаротомия. По большой кривизне желудка отделен большой сальник и с некоторыми техническими трудностями удалось войти в сальниковую сумку. Определено пульсирующее образование сбоку и позади культи поджелудочной железы. Несколько отступив от селезеночной артерии, наложены три лигатуры вокруг аневризмы в предполагаемых ветвей верхней брыжеечной артерии. Создалось впечатление, что источник аневризмы лигирован. Наложен послойный шов на рану. Однако через четыре дня гастродуоденальное кровотечение повторилось. Больной через два дня взят в ангиорентгенкабинет для повторной попытки эмболизации. Подобраны более жесткие эмболизаты. Под ЭОПоп эмболизация была удачно выполнена (рис. 56). При внимательном рассмотрении ангиорентгенограмм приведенного наблюдения видно, что в участках эмболизации и особенно в полости самой аневризмы имеет место некоторое проникновение контрастного вещества. Остается надежда на то, что полость аневризмы облитерируется. Кровотечения исчезли (более 6 месяцев).

Схема чрескожной чреспеченочной холангиографии
Рис. 56. Схема чрескожной чреспеченочной холангиографии:
а - пункция протока печени; б - введение направителя; в - введение катетера после удаления пункционной иглы; г - заключительный этап; 1 - пункционная игла; 2 - внутрипеченочные протоки; 3 - проводник; 4 - катетер (рентгеноконтрастный)

Ликвидация и кисты, и аневризмы является санирующим профилактическим хирургическим лечением. Киста в таких случаях превращается в аневризму - кисту с истонченной стенкой. Она способна прорваться в любой непредвиденный момент, давая угрожающее для жизни кровотечение. При прорывах в желудок развивается массивное желудочное кровотечение. Это отмечено нами у трех наблюдаемых больных. Характер таких операций самый различный и имеет свою специфику. При массивных кровотечениях время и возможности проведения ангиографии в полном объеме или невозможны, или ограничены.

Невозможность осуществления эмболизации аневризмы является обоснованием выполнения открытой аневризмэктомии. Если киста-аневризма небольшая и расположена в хвосте, то выполняется стандартная резекция кисты вместе с аневризмой (см. ниже). Опасность тромбирования центральной артерии при проведении эмболизации аневризмы с развитием необратимой ишемии органа (печень, селезенка) обусловливает выбор довольно сложных методов хирургического лечения. В этом аспекте заслуживает внимание следующее наше наблюдение.

Больной С, 40 лет. Поступил 5.08.1980 г. с диагнозом калькулезный холецистит, механическая желтуха. Сопутствующее заболевание - митральный порок сердца с относительной компенсацией сердечной деятельности (Hoj). Считает себя больным около 3 месяцев. Из анамнеза известно, что до этого периода у больного имелось несколько эпизодов приступов болей в животе в эпигастральной области. Боли носили опоясывающий характер. После этого стала нарастать общая слабость. Больной стал худеть, исчез аппетит, появилась желтушность. В последнее время стала резко нарастать желтуха и он был вынужден обратиться к врачу.

При поступлении состояние больного тяжелое. Резко выражена желтуха, хотя показатели гемодинамики вполне стабильны. Живот не вздут, участвует в дыхании, но резко болезнен в правом подреберье. Печень выступает по среднеподключичной линии на 4 см ниже реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Кал ахоличный. Моча темная. Температура тела 36,6 °С. На ЭКГ - синусовая аритмия. Билирубин 14 мг% за счет прямого (10 мг%). Аминотрансферазы в норме; 21.08 произведена диагностическая лапаротомия с диагнозом калькулезный холецитит холедохолитиаз. Операцию выполнял опытный хирург. На операции - резко выражен периспленит и перигепатит, печень плотная, увеличена. Желчный пузырь увеличен в размерах. Холедох сморщен, узкий, наблюдается перихоледохеальный лимфаденит. В воротах печени и в самой печени до двенадцатиперстной кишки пальпируется большое пульсирующее образование. Операционная холангиография: контрастное вещество в просвет двенадцатиперстной кишки не поступило.

Решено операцию закончить и провести добавочные исследования. 3.09 произведена целиакография по Сельдингеру через правую бедренную артерию. Обнаружена аневризма собственной печеночной артерии, хотя артерия стенозирована. Аневризматический мешок имеет размеры 6x4 см. Уровень устья по ангиограмме определить не удается. Учитывая нарастающую механическую желтуху, теперь уже с установленной ее причиной решено больного оперировать повторно.

10.09 - верхняя срединная лапаротомия (профессор И.Н. Гришин). Действительно имелась четко пульсирующая аневризма больших размеров, расположенная вдоль гепатодуоденальной связки от двенадцатиперстной кишки и уходящая в ворота и в глубь печени. Холедох распластан на аневризме и пережат ее просвет. Аневризма размером 6x4 см. Воротная вена не видна. Аневризма расположена впереди артерии. Все элементы выделены и взяты на держалки.

Головка поджелудочной железы захватывает снизу нижний полюс аневризмы, которая осторожно разъединена. Это позволило отжать гепатодуоденальную связку зажимом Сатинского. Пульсация на аневризме прекратилась. Нижний полюс аневризмы вскрыт. При этом пришлось пересечь печеночный проток у места слияния. Обнаружено продольное отверстие в печеночную артерию (устье аневризмы). Отверстие ушито атравматической иглой. Снят зажим Сатинского. Восстановилась пульсация печеночной артерии без кровотечения из бывшего соустья. В просвет аневризмы до ее дна в печени подведена марлевая полоска. В проксимальный конец печеночного протока установлен наружный дренаж и налажена постоянная аспирация. Операционная рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал тяжело.

Активно стал фунционировать желчный наружный свищ мимо дренажной трубки. Марлевый тампон удален на 7-е сутки. Несмотря на функционирование желчного свища, механическая желтуха не исчезала. Стул был ахоличен. 12.11 - повторная релапаротомия. С большим трудом найдена конфлюэнса печеночного протока. Путем продольного рассечения левого и правого печеночных протоков сформирована площадка для создания билидигестивного анастомоза (периметр 3 см). Сформирована отключенная петля тонкой кишки (отступив от трейтцевой связки на 30 см). Создан гепатикоэнтероанастомоз по типу конец гепатика в бок кишки. К анастомозу подведены две дренажные трубки для постоянной аспирации. Образовавшаяся незначительная несостоятельность анастомоза закрылась консервативным путем. Больной выздоровел. Неоднократно осмотрен в амбулаторных условиях.



Рассмотрение данного наблюдения представляет интерес с трех точек зрения. Во-первых, возникает вопрос об этиологии. Найденный во время повторных операций воспалительный инфильтрат в области головки поджелудочной железы, тесно спаянный с аневризмой, косвенно указывал на возможность вовлечения в процесс печеночной артерии с поражением ее стенки. К этому вопросу мы еще вернемся. Во-вторых, аневризма была ложной, что указывало на формирование ее из пульсирующей гематомы, которая могла образоваться после перенесенного деструктивного панкреатита. В анамнезе этот эпизод имел место. В-третьих, стоял вопрос эмболизации печеночной артерии. К этому времени мы имели некоторый опыт. Однако перекрытие собственной печеночной артерии, как известно из литературы, чревато развитием некроза печени, приводящего к гибели больных. Это легло в обоснование выполнения хирургического вмешательства открытым способом. И, наконец, эмболизация печеночной артерии не гарантировала восстановления пассажа желчи.

Резекция перешейка и тела поджелудочной железы вместе с кистой и аневризмой с оставлением хвоста и селезенки относится к вполне стандартным операциям (см. ниже). Эти вмешательства производятся при небольших кистах или аневризмах, исходящих из ветвей селезеночной артерии и обычно в случае, когда проведенная ранее эмболизация оказалась или неэффективной, или ее не удалось выполнить технически. Последнее вполне может быть реальным явлением, зависящим от условий, опыта и настойчивости ангиографиста. Приводимое выше наблюдение неудавшейся пломбировки пульсирующей гематомы подтверждает наше мнение.

Наиболее часто в диагностике кист поджелудочной железы (кроме селективной ангиографии чревной артерии или верхней брыжеечной артерии) используется суперселективная ангиография - селезеночной или печеночной артерии.

Исследование преследует различные цели. Первая - по архитектонике сосудистого рисунка имеет представление не только о поджелудочной железе, но и о прилежащих к ней органах. Это позволяет судить об объеме и локализации кисты, ее топографическом расположении по отношению к прилегающим тканям. Вторая - по характеру состояния рисунка кровоснабжения тканей судить о глубине морфологических изменений в паренхиме самой поджелудочной железы (обескровливание ткани, наличие озер кровоизлияния, характер обескровливания в виде небольших участков или полностью всей железы.

Эти сведения помогают в проведении дифференцировки патологического процесса (киста, опухоль, панкреонекроз, цирроз ткани). Третье - выявление степени вовлечения в патологический процесс магистральных или крупных сосудов. Главным образом это касается наличия артериальных аневризм и косвенных признаков кровотечения. Современные аппараты позволяют выполнить и зафиксировать все фазы кровоснабжения: артериальную, паренхиматозную и венозную. Тромбоз крупной вены в результате вовлечения ее в воспалительный процесс при панкреатите позволяет раскрыть причину развития портальной гипертензии и спленомегалии.

Непроходимость селезеночной вены может быть обусловлена сдавлением ее не только кистой поджелудочной железы или опухолью, но и аневризмой селезеночной, верхнебрыжеечной артерий или их ветвей. Именно эти аневризмы склонны к мелким разрывам и вскрытия в брюшную полость или в какой-либо полый орган. Таким образом, ангиография позволяет определить величину кистозных образований, а также выявлять возникшие осложнения после перенесенного деструктивного панкреатита, давать характеристику наступившим изменениям в паренхиме поджелудочной железы.

Селективная ангиография позволяет во многих случаях определить источник кровотечения, особенно в просвет вирсунгова протока (вирсунгоррагия, см. ниже). Иногда трудно предположить, из какой висцеральной артерии возникает кровотечение. В этом случае лучше всего проводить панаортографию с захватыванием всех устьев висцеральных артерий. В этот комплекс можно включить и почечные артерии, устье нижней брыжеечной артерии. Нам ни разу не удалось захватить на ангиограмме активный процесс кровотечения в виде «облачка контраста», как это указано в литературе.

Во всех случаях диагностики мы судили по косвенному признаку - наличию ложной или истинной аневризмы, а точнее пульсирующей гематомы. Установлено, чем меньше диаметр устья по сравнению с диаметром всей аневризмы, тем устойчивее «пятно» аневризматического образования. При широкой коммуникации аневризмы контрастное вещество проскакивает быстро и интенсивность контрастирования слабее. Поэтому требуется неоднократное повторение процедуры введения контрастного вещества для захвата момента заполнения просвета аневризмы. На современных рентгеновских ангиорентгенустановках одновременно с введением контраста производится видеозапись. Ангиография чревной артерии производится при гастродуоденальных кровотечениях неясной этиологии.

Проведенные нами в конце 60-х гг. прошлого столетия исследования только в 70% установили причину этих кровотечений - язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишики. Это происходило в период, когда эндоскопические методы только начинали внедряться в практику, не было УЗИ, ангиографических исследований, КТ, МРТ. Больные выписывались из хирургического стационара с диагнозом — кровотечение неясной этиологии. Этот процент неясности в настоящее время снизился почти в 5 раз и более.

Поэтому приступать к выяснению причины гастрокишечных кровотечений ангиографическим путем необходимо в случае, когда весь ресурс современных некровавых методов исчерпан. К сожалению, ангиографические исследования по указанным выше прчинам провести просто невозможно, хотя стремиться к этому надо.

Это коснулось вирсунголитиаза, локальных аневризм крупных артерий, прилегающих к ткани поджелудочной железы и подвергшихся деструкции при панкреатите, или же разрушения кровеносного сосуда со стороны просвета кисты. Такому же разрушению подвергается не только селезеночная артерия, но и ответвленная от нее крупная панкреатическая артерия (ветвь селезеночной артерии), крупные артериальные ветви гастродуоденальной артерии, верхняя и нижняя панкреатическая артерии. Однако в процесс могут вовлекаться другие кровеносные сосуды. Образуемые «озерца» в ткани железы могут быть незначительными, особенно если просвет артерии вскрывается в просвет вирсунгова протока.

При контрастировании весь просвет вирсунгова протока не заполняется контрастным веществом. Это объясняется тем, что возникшее кровотечение через фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку останавливается в связи с падением АД и образованием кровяного сгустка в протоке. Поэтому тромбирование в вирсунговом протоке указывает лишь на незначительную полость, в которой циркулирует кровь. При маленьких отверстиях в артериях, или в вирсунгоартериальных свищах (этот термин более правильный), контрастирование полости довольно четкое, и при внимательном рассмотрении целиакограмм определяется тонкий перешеек между артерией и вирсунговым протоком. Чем тоньше перешеек, тем стабильнее контрастирование.

При наличии соустья артерии с большой кистой контрастируемая полость играет роль ложной аневризмы. Целиакография в этих ситуациях является незаменимой для выявления источников кровотечения. Ее важность неоднократно подтверждалась практикой. Не всегда для этого имеются соответствующие условия, а порой и предположение о таком осложнении кисты поджелудочной железы (особенно кровотечения из вирсунгова протока).

Анализируя лечение больных с кровотечением, становятся понятными некоторые ошибки, допущенные в лечении больных (см. ниже). Локальная аневризма селезеночной артерии позволяет произвести эмболизацию с хорошим результатом. Вся трудность предвидения эффективности эмболизации заключается в том, что трудно, особенно при большой аневризме, определить из какой артерии она исходит.

Иногда аневризмы образуются из пульсирующих гематом после операций на поджелудочной железе. Это касается различных ее резекций. По сути, образуются ложные кисты поджелудочной железы. Эти кисты дают обильные кровотечения. Ангиография уточняет источник кровотечения. Все это касается обследования больных в плановом порядке. Вопрос хирургической тактики лечения массивного кровотечения несколько иной. Приходится определять объем и метод оказания неотложной помощи индивидуально. Времени для детального обследования не имеется, зачастую окончательное решение принимают во время неотложной операции. Об этом будет изложено ниже.

Чрескожная чреспеченочная холецистоскопия и холецистография. Эта методика широко используется для определения места припятствия оттоку желчи в холедохе. Эту же методику широко использовали Г.П. Шорох и В.Н. Завада для декомпрессии желчного пузыря при остром обтурационном холецистите. Они получили успешные результаты в отношении регрессирования острого воспалительного процесса и оперирования больных в холодном периоде, особенно пожилых и отягощенных другими тяжелыми заболеваниями. К сожалению, выполнить у таких больных холангиографию практически невозможно (см. этиопатогенез).

Холангиография может быть произведена при блокировании холедоха и выраженном симптоме Курвуазье при опухоли фатерова соска или головки поджелудочной железы. Как правило, воспалительный процесс в желчном пузыре в этом случае почти отсутствует, а пузырный проток не блокирован. В этих случаях сохранение постоянного катетера в желчном пузыре позволяет разгрузить желчевыводящие протоки, самое главное — установить факт сдавления общего желчного протока кистой. На практике эта методика применяется редко, но о ее возможностях необходимо помнить.

Производится она под лапароскопическим контролем, но может быть выполнена и под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОПом) или УЗИ. Основным осложнением может быть истечение желчи в свободную брюшную полость. В некоторых случаях это является показанием к экстренной лапаротомии.

Чрескожная чреспеченочная холангиография. Этот вид исследования  незаменим  в диагностике механической желтухи. Так, при кистах, исходящих из головки поджелудочной железы и сдавливающих внепеченочные желчевыводящие протоки, хирургов всегда интересует уровень этого сдавления. Применение этой методики прошло три периода своего внедрения. Первый из них относится к концу 60-х гг. прошлого столетия (А.А. Шалимов и соавт., 1975). Этот период характеризуется тем, что эта процедура проводилась хирургами только с одной целью — определить верхний уровень припятствия оттока желчи.

Для этого вслепую производилась пункция печени до появления в игле желчи, что указывало на нахождение конца иглы в крупном расширенном желчном протоке. Вводился раствор контрастного вещества, производилась рентгенография на рентгенкассету, подложенную под больного. Функция рентгенолога заключалась во включении аппарата и проявлении рентгенпленки. Второй период внедрения методики относится к середине 70-х гг. прошлого столетия. Чрескожная чреспеченочная холангиография стала применяться под контролем рентгеноскопии (вначале), а затем - ЭОПов.

Последние в несколько десятков раз уменьшили облучение не столько пациентов, сколько специалистов, проводящих исследования. И в этой ситуации в обследовании участвовал лечащий хирург (манипуляция выполнялась с соблюдением принципов антисептики и асептики в обычном рентгенкабинете и считалась хирургическим вмешательством). В этот период внедрения делались предпосылки катетеризации желчных протоков печени. После пункции протока и появления из иглы желчи в ее просвет вставлялся тонкий катетер. Он продвигался в проток под некоторым усилием. Иногда удавалось катетеризировать желчный проток (см. рис. 56). Обычно использовался тонкий катетер для катетеризации вен в реанимационной практике, т.е. катетеры были малого диаметра и не контрастировались.

К этому времени появились рентгенконтрастные катетеры. В сосудистой хирургии освоена и широко внедрялась методика Сельдингера для катетеризации артерий и вен. Большую роль сыграло появление новых контрастных веществ типа верографина. Третий период относится к концу 70-х гг. прошлого столетия. В этот период приобретены современные рентгеновские ангиографические установки с ЭОПами, позволяющие проводить катетеризацию желчных протоков видеоскопически с кино- и видеозаписью. В некоторых лечебных учреждениях эту процедуру начали проводить ангиографисты.

Все эти этапы внедрения чрескожной чреспеченочной холангиографии пройдены и нами. Первые исследования проводились хирургами (И.Н. Гришин) в середине 70-х гг. прошлого столетия в хирургической клинике БелГИУВ. После овладения методикой ангиографии по Сельдингеру, чрескожная чреспеченочная холангиография была по настоянию профессора И.Н. Гришина передана ангиографистам. Вначале 80-х гг. прошлого столетия уже был накоплен значительный опыт применения чрескожной чреспеченочной хол ангиографии (И.Н. Гришин, Г.В. Чиж, Ю.В. Коростылев, 1982).

После приобретения современной ангиографической аппаратуры («Сименс», «Дженерал электрик») указанные методы исследования стали стандартными и выполняются в повседневной практике. Начиная с 1980 г. чрескожная чреспеченочная холангиография приобрела кроме диагностической и лечебную роль. В предоперационном периоде у больных с механической желтухой ее используют в качестве основного метода по ослаблению интенсивности желтухи перед операцией как гарант предупреждения печеночно-почечной недостаточности.

В послеоперационном периоде кроме ослабления желтухи чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет осуществлять контроль за процессами включения оттока желчи после восстановительно-реконструктивных операций на желчевыводящих путях. У нас имеется более чем 35-летний опыт применения этого важного исследования в хирургической гепатологии и панкреатологии.

Комплексное обследование, в том числе и ангиография, позволяет определить не только характер кистозного образования, но и выработать хирургическую тактику, методику оперирования особенно при наступивших осложнениях. И тем не менее во многих ситуациях, особенно при осложнениях, приходится прибегать к лапароскопии или диагностической лапаротомии.

Таким образом, обследование больных с кистами поджелудочной железы предусматривает широкий арсенал клинических и специальных методов исследований. Иногда кроме клинических общепринятых методов исследования достаточным является проведение весомых бескровных методик исследования. Если диагноз вполне ясен, то дальнейшее углубленное обследование является нецелесообразным. Кровавые методы чаще всего применяются в последнюю очередь и во многих случаях кроме диагностических могут превратиться в лечебные.

Так, диагностическая лапаротомия может быть использована для наружного постоянного дренирования, как лечебная мера. Селективная и суперселективная ангиография может быть использована для эмболизации аневризмы или пульсирующей гематомы при осложненных кистах поджелудочной железы. Это касается и чрескожной чреспеченочной холангиографии. Определение уровня препятствия оттоку желчи и характера причины чреспеченочная холангиография может стать методом снятия степени интенсивности желтухи в предоперационном периоде и контролем эффективности проведенного хирургического вмешательства в послеоперационном периоде.

Фистулография. После перенесенных хирургических вмешательств по поводу кист поджелудочной железы, ее повреждений, а иногда свищей, образовавшихся спонтанно, требуются сведения о причине образования свища, динамике заживления, эффективности лечения. Для этого проводится фистулография в рентгеновском кабинете в асептических условиях с участием рентгенолога. Обычно в свищ вводится дренажная трубка, через которую поступает контрастное вещество, производятся рентгеноснимки. Полученные сведения играют важную роль в лечебной тактике кист и свищей поджелудочной железы.

Большой арсенал методов исследования для диагностики и лечения кист и свищей поджелудочной железы не является в полной мере обязательным, хотя общая программа обследования должна быть стратегической (рис. 57). Она выглядит следующим образом.

Схема последовательности обследования
Рис. 57. Схема последовательности обследования

Жалобы —> Анамнез —> Общеклиническое обследование (осмотр, пальпация, аускультация) —> Клинические лабораторные исследования —> Биохимические исследования —> Стул и мочеиспускание —> Ректальное исследование —> Гинекологические исследования —> Рентгеноскопические исследования (рентгеноскопия легких, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) —> УЗИ —> КТ —>  МРТ —> Эзофагогастродуоденоскопия —> Лапароскопия —> Ангиография —> ЧЧХГ.

Иногда достаточным является и минимальный объем обследований, чтобы иметь представление о стратегии и тактике лечения. Многие методики являются углубленными или носят академический характер. При этом всегда необходимо иметь ввиду, что процесс диагностического исследования может перейти в хирургическое лечение. Следует понимать, что пункция артерии, желчных протоков - это операции и при их выполнении возможны различные осложнения, устранение которых иногда требует хирургических вмешательств (образование аневризм, тромбирование артерий, желчеистечение в брюшную полость и др.).

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19789 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17668 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16384 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия