Основные принципы обследования больных с кистами поджелудочной железы. Магнитно-резонанснаятомография (МРТ)

13 Февраля в 21:00 2504 0


Магнитно-резонанснаятомография (МРТ). С помощью этой методики удается получить срезы тканей различной толщины. Ионизирующее излучение при данном обследовании не используется. Суть метода заключается в магнитном резонансе ядер клеток, помещенных в изменяющееся магнитное поле с последующим преобразованием в видеосигнал с использованием компьютерной системы. Изображение кисты может быть двояким, в зависимости от того, в какой системе производится исследование. В Т1-системе киста дает однородный, гипоинтенсивный сигнал, в Т2 - гиперинтенсивный.

Радиоизотопные исследования. Эти исследования больше дают сведений о функции поджелудочной железы и ее исчезновении при наличии кисты. Афункционирование ограниченного участка при сканировании больше указывает на кистозные образования. Для радиоизотопного исследования используется изотоп селенметионин, который позволяет выявлять кисты до 3—3,5 см в диаметре. Для дифференцирования кисты от опухолевидных образований используются радиоимунные маркеры. В 60-80% случаев диагностика с помощью маркеров вполне достоверна.

Ангиография и эмболизация кровеносных сосудов. Эти два метода неразрывно связаны между собой. Если первый носит диагностический характер, то второй является логическим завершением первого и носит лечебно-хирургический характер. По такому принципу и развивалась эндоваскулярная хирургия. Без ангиографии последняя просто не может существовать. Итак, ангиография составляет основу современной эндоваскулярной хирургии. Учитывая то, что эндоваскулярное вмешательство является составной частью ангиографического обследования, эмболизацию аневризм и кровоточащих сосудов мы рассматриваем в этой главе.

Внедрение этого вида исследования в Белоруссии имеет свою предисторию, которая неразрывно связана с развитием сосудистой хирургии. Первые плановые и экстренные вмешательства на артериях и, прежде всего, на аорте связаны с именем профессора Т.Е. Гнилорыбова, а затем профессора М.Д. Князева, профессора А.В. Шотта, профессора И.Н. Гришина. Основным методом диагностики в то время была пункционная ангиография вен, артерий и, наконец, аорты.

Этот вид исследования, по сути, был передан в руки сосудистых хирургов общими хирургами, которые прекрасно владели пункцией бедренной артерии для введения лекарственных препаратов при лечении облитерирущих заболеваний артерий нижних конечностей. При ангиографии лекарственные препараты были заменены рентгенконтрастными веществами. Каждый, кто приступал к овладению основами сосудистой хирургии, прежде всего осваивал ангиографические методы исследования. Каждый из хирургов имел собственные иглы для пункции.

Процедура ангиографии проводилась в обычном рентгеновском кабинете. Пациента укладывали на стол рентгеновского аппарата; под обследуемый участок подкладывали кассету. Подкатывали столик со стерильными инструментами, одевались стерильные перчатки, обрабатывали операционное поле, проводили местное обезболивание (если это было необходимо).

Пунктировалась артерия и через иглу вводилось рентгенконтрастное вещество. Функция рентгенолога в этой ситуации заключалась в включении ренгеновского аппарата в момент максимального введения контраста, чтобы выполнить только один снимок. Рентгеновского контроля за введением контраста не было. Тем не менее уже тогда проводились такие серьезные исследования как транслюмбальная аортография при окклюзиях аорты и ее крупных ветвей (М.Д. Князев, И.Н. Гришин, Я.С. Эпштейн), при заболеваниях почек (Н.Е. Савченко), при патологии сосудов головного мозга - каротидная пункционная ангиография (А.Ф. Смеянович, Ф.В. Олешкевич).

В дальнейшем все усилия были направлены на усовершенствование методики для серийного получения рентгенограмм, контроля за поступлением контрастного вещества в исследуемый кровеносный сосуд путем синхронного включения рентгеновского аппарата. Все это осталось в истории внедрения ангиографии. Большая роль в этом принадлежит В.И. Шаплыко, Н.Ф. Филипповичу. Однако существенное влияние на развитие ангиографии и эндоваскулярной хирургии сыграло внедрение в практику катетеризации артерий по Сельдингеру.

В 1973 г. была произведена первая в Белоруссии ангиография по Сельдингеру (рис. 43) И.Н. Гришиным в присутствии В.И. Шаплыко, а затем, как рентгенологом, впервые выполнено такое же исследование. В последующем этот раздел диагностики был передан по инициативе И.Н. Гришина рентгенологам. Так появился первый ангиографист. Им стал В.И. Шаплыко. После ухода его на преподавательскую работу на кафедру рентгенологии Белиув в 1976 г. во главе рентгенангиографической службы стала Н.С. Филиппович, которая под руководством И. Н. Гришина успешно защитила кандидатскую диссертацию по ангиографии. Большую роль в развитии эндоваскулярных методов играли исследования Н.Ф. Филипповича, который под руководством И.Н. Гришина защитил докторскую диссертацию.

Принцип выполнения катетеризационной бедренной ангиографии по Сельдингеру
Рис. 43. Принцип выполнения катетеризационной бедренной ангиографии по Сельдингеру:
1 - бедренная артерия; 2 - пункционная игла; 3 - катетеризационный катетер; 4 - ; 5 - палец указательный; 6 - прижатие пункционного отверстия

Активное участие в освоении современных методов ангиографических исследований принимал Г.В. Чиж. Именно им был подготовлен ангиографист Ю.В. Коростылев. Он, как и Н.Ф. Филиппович, прошли специализацию по ангиографическим исследованиям у профессора В.Е. Рабкина во Всесоюзном (ныне Российском) научном центре хирургии. Если до 1976 г. катетеризационные исследования произодились практически без рентгенконтроля установки уровня катетера, то с 1977 г. после приобретения современного рентгеновского аппарата «Сименс», были освоены все методики эндоваскулярной диагностики и хирургических вмешательств: эмболизация сосудов, ангиопластика почечных артерий и др.

Этому способствовало и то, что по инициативе И.Н. Гришина был создан Республиканский центр рентгеноконтрастных методов исследования сердца и сосудов с коечным фондом (20 коек) на базе Минской областной клинической больницы.

Это позволило собрать больных с различной патологией, нуждающихся в ангиографических исследованиях (больных с неясной причиной гастродуоденальных кровотечений, хронической абдоминальной ишемией, стойкой гипертонической болезнью, онкологической патологией, некоторыми болезнями почек, эндокринологической патологией и др.). Этот центр стал, по сути, основным по подготовке ангиографистов в нашей республике. Хороший контроль за уровнем рентгенконтрастного катетера позволил освоить ангиографистами чрескожную, чреспеченую холангиографию (И.Н. Гришин и соавт., 1982). Об этом методе будет сказано ниже. Панаортографию вытеснили, хотя и не совсем обоснованно, селективные методы исследования (В.А. Мохорт, И.Н. Гришин, В.И. Шаплыко, 1974).

Терминология ангиографических исследований. Самым простым методом ангиографии является пункционный. Контрастное вещество вводится в просвет артерии или аорты. По этой методике можно проводить только панартериографию (т.е. пунктированного сосуда скобка). Естественно, законтрастировать отходящие ветви артерии просто невозможно, если они находятся на некотором расстоянии от пункции. В этом отношении методика по Сельдингеру обеспечивает контрастирование не только отходящих крупных артерий, но и артерий 2-го или даже 3-го порядка. И все же основным методом катетеризационного ангиографического исследования является панартериография и панаортография.

В этих случаях для контрастирования поджелудочной железы контрастное вещество вводится в аорту несколько выше отхождения чревного ствола. Интенсивность введения и объем вводимого препарата (более 80,0 мл) довольно велики и расчитываются по специальной инструкции для конкретного аппарата. При транслюмбальной аортографии в случае наличия у пациента синдрома Лериша контрастное вещество вводится пункционно непосредственно в аорту в промежуток времени 2-3 с.

Панаортография на современном этапе проводится по нескольким показаниям: 1) необходимость одномоментного обследования всего комплекса отходящих от аорты висцеральных и почечных артерий (особенно при неясных желудочно-кишечных кровотечениях). Это исследование лучше всего проводить через бедренную артерию путем катетеризации ее по Сельдингеру; 2) для установления окклюзиоционного процесса в устьях указанных выше артерий (чревной, верхней брыжеечной, почечных, нижней брыжеечной); 3) для определения показаний и установлении возможности эндовазальных вмешательств - проведение селективных исследований, ангиопластики или эмболизации.

Конечно, при окклюзии терминального отдела брюшной аорты приходится прибегать к катетеризационной методике плечевой артерии, а при неудаче - вынужденно к транслюмбальной аортографии. При контрастировании всего комплекса артерий, отходящих от аорты удается обзорно определить одну из патологий указанных выше артерий. Селективная ангиография - контрастирование какого-либо одного артериального ствола, отходящего непосредственно от аорты. Это позволяет уточнить характер патологии и провести эндоваскулярное вмешательство. Естественно, что такие вмешательства возможны только при катетеризационной ангиографии.

Суперселективная ангиография - выборочное контрастирование какой-либо артерии 2-го порядка, отходящей от крупной ветви аорты (рис. 44). На данном этапе развития эндоваскулярных исследований вполне возможны суперселективное контрастирование и супер-, суперселективные хирургические вмешательства от дилатации и пластики устьев артерий до их эмболизации.

Основные виды трансфеморальной ангиографии по Сельдингеру
Рис. 44. Основные виды трансфеморальной ангиографии по Сельдингеру: 1 - аорты (панаортография, красным показано место введения контрастного вещества); 2 - почечные артерии (селективная ангиография); 3 - чревный ствол или целиакография (селективная ангиография); 4 - большая панкреатическая артерия (супер-, суперангиография); 5 - селезеночная артерия (суперселективная ангиография); 6 - верхняя брыжеечная артерия (селективная ангиография); 7 - общая печеночная артерия (суперселективная ангиография); 8 - левая желудочная артерия (супер-, суперселективная ангиография); 9 - панкреатодуоденальная артерия (супер-, суперселективная ангиография); 10 - собственная печеночная артерия (супер-, суперселективная ангиография)

Показания к ангиографии при патологии поджелудочной железы: 1) определение изменения ангиоархитектоники при различной локализации и объеме кист; 2) определение изменения кровеносных сосудов, приводящих к серьезным кровотечениям в брюшную полость или в просвет полого органа брюшной полости; 3) определение причины спленомегалии и портальной гипертезии с возможным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода; 4) определение наличия аневризматических образований кровеносных сосудов, питающих поджелудочную железу.



Наличие артериальных аневризм является основным признаком источника кровотечения. Для решения этих вопросов необходимо понимать, что кровоснабжение железы происходит по двум системам. Первая и основная - селезеночная артерия и селезеночная вена, которые проходят прямо по верхнему краю поджелудочной железы. Вторая - верхняя брыжеечная артерия.

Она проходит позади поджелудочной железы, пересекая ее, т.е. контакт с поджелудочной железой незначительный, хотя к железе, особенно в области головки, от артерии отходят довольно крупные артерии. Это обосновало тот факт, что чаще изменения наблюдаются в системе селезеночной артерии и следует начинать исследования с целиакографии. Для того, чтобы судить об обнаруженной патологии, необходимо представлять изменения ангиоархитектоники поджелудочной железы и знать о нормальных проявлениях.

Изменения ангиоархитектоники кровоснабжения при кистах поджелудочной железы. Нами выявлены наиболее типичные изменения архитектоники.

• Первый тип. Он отмечен при контрольных исследованиях больных с другой патологией брюшной полости без кистозных образований поджелудочной железы. При целиакографии в этих ситуациях отмечено четко выраженное устье чревной артерии, повернутое книзу с симметричным отхождением от нее селезеночной и общей печеночной артерии (рис. 45, а). Такая ангиографическая картина еще полностью не исключает кисту поджелудочной железы. Последняя может быть незначительной по объему и давления на чревный ствол не производит.

Ангиограммы
Рис. 45. Ангиограммы:
а - целиакограмма. Киста головки поджелудочной железы небольшой величины. Печеночная артерия смещена кверху; б - целиакограмма. Киста большой величины тела поджелудочной железы. Кверху смещено не только устье чревной артерии, но и печеночная и селезеночная артерии; в - целиакограмма. Киста большой величины тела и хвоста поджелудочной железы. Селезеночная артерия резко смещена кверху; г - целиакограмма. Киста хвоста поджелудочной железы смещена и сдавлена селезеночная артерия. Портальная гипертензия и гиперспленизм подпеченочная форма; д - целиакограмма. Киста большой величины на границе головки и тела железы. Подпеченочная артерия резко смещена кверху; г - целиакограмма. Киста большой величины тела поджелудочной железы

• Второй тип. Устье чревного ствола несколько приподнято, что указывает на давление на него небольшого образования — кисты, исходящей из тела поджелудочной железы и расположенной у ее верхнего края (рис. 45, б). Обычно такие кисты хорошо пальпируются.

• Третий тип. При селективной ангиографии чревный ствол несколько приподнят, развивается асимметрия отхождения общей печеночной артерии. Последняя смещена кверху. Такая асимметрия отхождения печеночной артерии связана с наличием средней или большой по величине кисты поджелудочной железы, исходящей из ее головки. Указанное смещение или такая картина целиакограммы очень часто сочетаются с развитием у больных механической желтухи.

Следует отметить, что ангиография в данной ситуации может быть решающим критерием не только в уточнении диагноза, установлении причины механической желтухи, но и быть основным критерием в выборе характера и объема операции (рис. 45, в).

• Четвертый тип. Характеризуется тем, что в результате одной большой кисты или двух, исходящих из тела и хвоста, происходит смещение кверху всего комплекса устья чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерии. Обычно это кисты больших размеров, ложные после перенесенного деструктивного панкреатита, с вовлечением в патологический процесс сальниковой сумки (рис. 45, г).

• Пятый тип. Он характеризуется выраженным смещением селезеночной артерии кверху. Такая асимметрия обусловлена большой кистой, сформировавшейся в хвосте поджелудочной железы (рис. 45, д).

Больной П., 17 лет. Поступил в хирургическое отделение МОКБ 14.04.1983 г. с жалобами на боли в эпигастральной области опоясывающего характера и иррадиирующие в межлопаточное пространство, тошноту, рвоту и наличие опухолевидного образования в эпигастрии. Считает себя больным после закрытой травмы живота (удар ногой в живот).

Лечился в Барановичской больнице по поводу травматического панкреатита. В последующем курсы лечения повторялись, но безуспешно. В связи с этим переведен для обследования и лечения в МОКБ. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, в легких дыхание везикулярное. Сердце - тоны чистые, ритмичные. Пульс - 72 уд/мин. АД -130/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот несколько асимметричен за счет выпячивания в левом подреберье. Пальпируется неподвижное образование округлой формы, плотно-эластическое, приблизительные размеры 12 х 8 см. Анализы крови: лейкоциты - 10,5 • 109/л, СОЭ - 18 мм/ч, диастаза мочи -16 ед. (норма 4-16).

При рентгеноскопии отмечается смещение желудка влево и кпереди за счет пальпируемого образования. Целиакография: селезеночная артерия дугообразно смещена кверху округлым бессосудистым образованием, исходящим из поджелудочной железы, селезеночные вены не контрастируются. Селезенка несколько увеличена в размерах.

С диагнозом травматической кисты поджелудочной железы больной оперирован 24.04.1983 г. Произведена верхняя срединная лапаротомия. В области тела и хвоста поджелудочной железы обнаружена киста мягкоэластической консистенции, тесно спаянная с задней стенкой желудка. Выполнена передняя гастротомия. После пункции кисты через заднюю стенку продольным разрезом рассечена задняя стенка желудка и вскрыта киста. Удалено 800 мл геморрагической жидкости. Амилаза в жидкости - 32 768 ед. Стенка кисты и желудка ушита обвивным швом.

Произведена интраоперационная цистография. Для этого в полость кисты вставлена ниппельная трубка и выведена ретроградно через нос (трансназальный дренаж кисты поджелудочной железы). Гастротомическое отверстие ушито двухрядным швом. Брюшная полость осушена и послойно зашита наглухо. Послеоперационный период протекал гладко и 07.05.1983 г. больной выписан в удовлетворительном состоянии. Биопсия: в стенке кисты явление хронического воспалительного процесса, разрастание фиброзной и грануляционной ткани с новообразованными сосудами.

Через 6 месяцев - контрольная фиброгастроскопия и рентгеноскопия. На месте анастомоза - бледный рубец. Кисты нет. Больной вернулся к трудовой деятельности. Анализы крови и мочи в норме, глюкоза - 4,7 ммоль/г, сахарная кривая без изменений, диастаза мочи - 16 ед.

В приведенном наблюдении селезеночная артерия и селезенка сдвинуты влево и кверху большой кистой, исходящей из поджелудочной железы. Кроме того, приведена методика трансназального дренирования кисты после формирования гастроцистоанастомоза, что способствовало быстрейшему выполнению полости кисты. Трансназальное дренирование нами использовано для изучения сроков полного исчезновения полости, о чем будет сказано ниже.

• Шестой тип. На целиакограмме была приподнята вся система чревной артерии, хотя дистальные участки печеночной и селезеночной артерии находятся на обычном месте. Устье чревной артерии было опущено книзу. Такая картина типична для средних и больших кист, часто нагноившихся, исходящих из тела или границы тела и хвоста (рис. 45, е). Вся система чревной артерии имеет вид «серпа», обращенного выпуклостью кверху. В данном случае киста располагалась непосредственно у устья чревной артерии и оттесняла начальные отделы печеночной и селезеночной артерии. Если в четвертой группе имелось резкое поднятие только дистальных концов печеночной и селезеночной артерии (симптом «взмаха крыльев»), то в этой группе наблюдений эти отделы артерий находились на своих местах. Существенным являлось то, что обычно такое изменение на целиакограмме обусловливалось давлением одной, но большой кисты, исходящей в области расположения устья чревной артерии. Подобные изменения нами наблюдались у 10 больных.

• Седьмой тип. Выявляется нечеткий симптом кисты поджелудочной железы - обеднение васкуляризации ткани паренхимы с усилением кровоснабжения по краям деваскуляризированного участка. Такие изменения характерны для небольших кист, которые не смещали системы чревной артерии. Необходимо отметить, что этот признак при малых кистах был непостоянен. Следовательно, малые кисты железы при ангиографическом исследовании выявляются не всегда и ценность ангиографии как диагностического метода резко снижается (рис. 46, а). Подобные изменения нами выявлены у 3 больных.

• Восьмой тип. Характеризуется резким смещением печеночной и селезеночной артерий кистами, исходящими из головки и хвоста поджелудочной железы (рис. 46, б). Это симптом «взмаха крыльев». Такая симптоматика обнаружена нами у 10 больных.

Ангиограммы
Рис. 46. Ангиограммы:
а - травматическая киста хвоста поджелудочной железы, средняя величина; б - две кисты больших величин с локализацией в головке и хвосте железы. Кверху смещены печеночная и селезеночная артерии. Симптом «взмаха крыльев птицы». Устье чревной артерии почти не смещено

Большинство выявленных изменений на целиакограмме, подтверждающие кисту поджелудочной железы, были верифицированы во время операции. Из 37 оперированных у 35 диагноз был подтвержден (94,6%). Таким образом, при средних и больших кистах целиакография является высокоинформативным методом исследования.

Поражения кровеносных сосудов при кистах поджелудочной железы. Киста чаще всего расположена по верхнему краю поджелудочной железы, поэтому в процесс эрозии сосудов включается селезеночная артерия или же одноименная вена.

Поражение сосудов идет по двум направлениям: эрозия и тромбирование. Венозное кровотечение бывает реже, так как включение вены в эрозивный процесс идет через воспалительный процесс и способствует ее тромбированию. Это ведет к блокаде оттока венозной крови из селезенки, развитию портальной гипертензии (IV блок оттока). В этой ситуации кровотечение из вены почти полностью исключается. Этому способствует и малое давление крови в вене. Из-за блокирования вены при полном артериальном поступлении крови в селезенку последняя увеличивается.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19705 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17615 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16319 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия