Опухоли поджелудочной железы. Часть 1

30 Октября в 14:50 3011 0


Опухоли и опухолеподобные заболевания поджелудочной железы в последние годы приобрели широкое распространение на всех континентах. Они занимают внушительное место в работе не только онколога, хирурга, но и каждого врача общей практики. Среди них особое значение принадлежит злокачественным новообразованиям.

Морфологическая классификация опухолей поджелудочной железы

Эпителиальные опухоли.
Доброкачественные:
- аденома;
- цистаденома.
Злокачественные:
- аденокарцинома;
- плоскоклеточный рак;
- цистаденокарцинома;
- ацинарноклеточный рак;
- недифференцированный рак.
Опухоли островков поджелудочной железы.
Неэпителиальные опухоли.
Различные другие типы опухолей.
Неклассифицируемые опухоли.
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.
Метастатические опухоли.
Аномалии эпителия.
Опухолеподобные процессы.

Кистозные образования:
- врождённая киста;
- ретенционная киста;
- псевдокиста;
- паразитарная киста.

Эта классификация не детализирует все варианты опухолей и опухолеподобных образований поджелудочной железы, которые могут иметь самый различный гистогенез (например, фиброма, липома, гемангиома, невринома, миома, миксома, лимфома, дер моидная киста). Частота таких опухолей крайне незначительна, а наблюдения их казуистичны.

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы ежегодно в мире выявляют приблизительно у 200 000 человек. Основная его форма - аденокарцинома, которая в 95% случаев развивается из протокового эпителия и до 5% - из ацинарных клеток. У 70% больных раком поджелудочной железы опухоль локализуется в головке, у 6% - в крючковидном отростке и у 24% - в теле или хвосте железы. Протоковая аденокарцинома - одна из наиболее агрессивных форм рака, что проявляется ранним метастазированием и высокой устойчивостью к химиолучевой терапии.

КОД ПО МКБ-10

С25. Злокачественное новообразование поджелудочной железы.

Этиология

Наши знания в области этиологии рака поджелудочной железы остаются ещё в большой степени гипотетическими. Однако целый ряд статистически доказанных факторов риска в развитии этого заболевания заслуживает внимания. Среди таких факторов приоритетную роль отводят курению. Оно не имеет органной тропности и оказывает разностороннее воздействие. Присутствующие в табаке специфические нитрозаминсодержащие компоненты вызывают экспериментальный рак у животных в 2 органах: лёгких и поджелудочной железе. Риск заболевания раком поджелудочной железы у курящих в 3 раза выше, чем у некурящих.

Избыточное потребление яиц, животного белка и сахара коррелирует с частотой развития рака поджелудочной железы. Доказана связь частоты развития рака поджелудочной железы с увеличенным индексом массы тела. Установлена обратная корреляция частоты развития этого заболевания с достаточным или избыточным потреблением аскорбиновой кислоты и клетчатки.

Доказан повышенный риск заболевания у лиц, работающих в 14 сферах промышленного производства и сервиса, связанных с химическими продуктами.

Многочисленные статистические показатели убедительно свидетельствуют о прямой связи развития рака поджелудочной железы с длительно существующим хроническим панкреатитом и диабетом 1-го типа. Описано много наблюдений больных хроническим панкреатитом с анамнезом заболевания свыше 10 лет, которые завершились развитием гистологически подтверждённого рака поджелудочной железы. В последние десятилетия, когда наблюдают увеличение частоты хронического панкреатита, такая взаимосвязь раскрыта более широко и должна привлекать внимание гастроэнтерологов.

В обсуждении канцерогенеза поджелудочной железы широко используют понятия атипической протоковой гиперплазии и протоковой дисплазии, хотя нет убедительно установленного значения этих понятий. Дисплазия имеет высокий потенциал малигнизации, а атипия может быть предзлокачественной стадией. Такие изменения в протоках при хроническом панкреатите возникают часто, особенно у больных с частыми рецидивами заболевания, повторно возникающими регенеративными, дегенеративными и репаративными процессами. Предполагают, что рак поджелудочной железы может расти из трансформированных клеток или группы клеток, которые при достижении клинически выраженного объёма создают генерализованное раковое состояние. Процесс имеет 3 фазы: раннюю, промежуточную и далеко зашедшую.

Генетические механизмы
Прогресс в молекулярной биологии в последние десятилетия позволяет уверенно утверждать значение генетических механизмов развития рака поджелудочной железы. Взаимоотношения онкогенов и супрессивных генов опухоли показывают, что они могут иметь значение в развитии этого заболевания. Снижение содержания генов супрессии опухоли р16 и р53 находят у 70-80% больных. Интересно, что пациенты с наследственной мутацией гена р16 имеют риск развития рака поджелудочной железы в 20-40 раз выше. Хотя большинство случаев рака поджелудочной железы возникает на спорадической основе, в последние десятилетия настойчиво утверждается наследственно-генетическая теория его развития. В её пользу есть многочисленные данные о кратном повышении риска этого заболевания у лиц, чьи родственники болели раком поджелудочной железы.



При наследственной форме рака поджелудочной железы происходит мутация в 13-м кодоне K-ras онкогена. Мутации в K-ras онкогене отмечают в 80-90% случаях рака, а чрезмерная экспрессия her2/new онкогена отмечают у 50-70% больных раком поджелудочной железы. Эти изменения появляются уже в стадии рака in situ. Клетки, имеющие K-ras мутацию, находят в соке поджелудочной железы и в стуле.

Эпидемиология

Рак поджелудочной железы по частоте занимает 13-е место среди всех опухолевых заболеваний, а среди причин смерти в онкологии - 4-5-е место после рака лёгких, толстой кишки, молочной и предстательной желёз. В индустриально развитых странах за последние 2 десятилетия частота рака такой локализации удвоилась, что указывает на большую роль в его развитии внешних (экологических и алиментарных) факторов.

За последние 30 лет частота рака поджелудочной железы в России возросла на 30% и составляет среди мужчин 8,2, а среди женщин - 4,1 на 100 000 населения.
Рак поджелудочной железы редко возникает в возрасте до 30 лет, а в последующем его частота прогрессивно возрастает, достигая максимума к 80 годам. Риск развития его повышен в возрасте 60-70 лет, хотя всё более частыми становятся случаи заболевания в 40-60 лет. Соотношение частоты аденокарциномы поджелудочной железы у мужчин и женщин в большинстве стран составляло 1,5:1, но в целом этот показатель приблизительно одинаков.

Классификация

В установлении стадии рака поджелудочной железы (табл. 58-1) в настоящее время наиболее широко принята классификация международного противоракового комитета.

Таблица 58-1. Стадии рака поджелудочной железы по факторам Tumor, Nodulus, Metastasis

Стадия рака T N M
I T1-2

N0

M0
II T3 N0 M0
III T1-3 N1a M0
IV A T1-3, T4 N1b, N0-1 M0
IV B T1-4 N0-1 M1

• Тх - первичная опухоль недоступна оценке.
• Т0 - нет признаков первичной опухоли.
• T1 - опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой не превышают 2 см в наибольшем измерении.
• Т2 - опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой превышают 2 см в наибольшем измерении.
• Т3 - распространение опухоли на двенадцатиперстную кишку, жёлчный проток, парапанкреатические ткани (забрюшинную клетчатку, брыжейку тонкой и поперечно-ободочной кишки, малый и большой сальник и брюшину).
• Т4 - распространение опухоли на желудок, селезёнку, толстую кишку, крупные сосуды (воротную вену, чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию, общую печёночную артерию, кроме селезёночных сосудов).
• Nx - регионарное метастазирование недоступно оценке.
• N0 - нет метастазирования в регионарные лимфатические узлы.
• N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы.
• Nla - единичный метастаз в один регионарный лимфатический узел.
• Nlb - множественные метастазы в нескольких регионарных лимфатических узлах.
• Мх - отдалённое метастазирование недоступно оценке.
• М0 - отдалённых метастазов нет.
• М1 - отдалённые метастазы есть.

В.А. Кубышкин
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19784 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17664 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16379 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия