Опухоли поджелудочной железы. Часть 2

31 Октября в 21:05 5358 0


Лимфома

Неходжкинская лимфома поджелудочной железы может быть первичной и вторичной. При первичном поражении не наблюдают системную лимфаденопатию, изменений в количестве лейкоцитов в периферической крови, вовлечения в процесс печени и селезёнки. Специфических клинических проявлений нет. Характерны диспептические расстройства, снижение массы тела и, как правило, пальпируемое опухолевое образование. Несмотря на значительные размеры первично выявленной опухоли, обычно с выраженной регионарной лимфаденопатией, редко наблюдают билиарную или панкреатическую протоковую гипертензию. Однако это даёт лишь основание подозревать такую разновидность лимфомы. Диагноз подтверждают только путём биопсии. В лечении обоснованна и наиболее эффективна полихимиотерапия.

Нейроэндокринные опухоли

Уникальность гистоструктуры поджелудочной железы обусловлена, в частности, наличием в ней апудоцитов, клеток диффузной нейроэндокринной системы эктодермального происхождения - АПУД-системы. Способность окрашивания этих клеток солями хрома и серебра, которая присуща карциноидным опухолям, позволяла длительное время все опухоли из клеток АПУД-системы морфологически объединять в понятие «карциноиды». Однако истинные (серотонин-продуцирующие) карциноиды в поджелудочной железе встречают исключительно редко. Морфологическая верификация нейроэндокринных опухолей часто сложна и требует привлечения иммуногистохимических и ультраструктурных исследований.

Термин «АПУД» (Amine Precursor Uptake and Decarboxilation) отражает основную способность клеток этой системы поглощать предшественников биогенных аминов, подвергать их декарбоксилированию и создавать биогенные амины и пептидные гормоны. В поджелудочной железе наиболее важны α-клетки (глю- кагонпродуцирующие), β-клетки (инсулинпродуцирующие), δ-клетки (сомато- статинпродуцирующие), δ2 (или РР)-клетки, продуцирующие панкреатический полипептид.

Большинство этих клеток локализовано в островках поджелудочной железы и может лежать в основе развития как гормонально-неактивных «нефункционирующих», так и гормонально-активных опухолей. Среди них наиболее часто встречают инсулиному, глюкагоному, гастриному, карциноидную инсулому, випому. Все они объединяются понятием «апудомы».

Нейроэндокринные опухоли могут представлять собой как самостоятельный процесс, так и проявление системного заболевания - МЭН, для исключения которой всегда необходимо системное обследование (гипофиз, щитовидная и паращитовидная железы, надпочечники).

Инсулинома

В подавляющем большинстве случаев инсулинома представлена единичной аденомой небольших размеров (0,5-1,5 см), которая одинаково часто может располагаться в головке, хвосте или теле поджелудочной железы, но в 1-5% наблюдений локализуется вне железы. Заболевание обнаруживают преимущественно у лиц трудоспособного возраста (40-60 лет), у женщин в 2 раза чаще.

Выраженность и прогрессирование клинических проявлений зависят не столько от размера опухоли, сколько от её функциональной активности. До 15% инсулином, когда размеры их превышают 2 см, приобретают все признаки злокачественного процесса. Одна из особенностей инсулином - возможность полигормональной продукции (гастрин, глюкагон, соматостатин, АКТГ).

Клиническая картина
Характерна бесконтрольная продукция инсулина (в норме при концентрации глюкозы в крови ниже 3,3 ммоль/л продукция инсулина прекращается).

Гиперпродукция инсулина с развитием гипогликемических состояний вплоть до комы проявляется в первую очередь нарушениями деятельности центральной нервной системы. У больных часто возникают немотивированные приступы резкой слабости, потливости, сердцебиения, нарушения ориентации, особенно после большого промежутка времени между приёмами пищи. Как правило, приём сладкой пищи или сахара в чистом виде быстро нормализует состояние. Избыточный приём пищи, нередко потребление сахара более 1 кг в сут становятся для больных единственным средством поддержания нормального самочувствия, но быстро приводят к увеличению массы тела.

Характерные проявления заболевания - эпизоды потери сознания, дезориентации или немотивированного поведения вплоть до приступов буйства, которые чаще возникают в предутренние часы, на пике гипогликемии. Эпизоды потерь сознания с судорогами, нарушением дыхания и обильным слюноотделением могут напоминать эпилепсию. Часто повторяющиеся эпизоды гипогликемической комы достаточно быстро приводят к развитию энцефалопатии, расстройствам зрения, речи, снижению памяти и интеллекта. Именно поэтому до установления правильного диагноза большинство таких больных на протяжении нескольких лет безуспешно лечатся у психиатров или невропатологов.

Клинические проявления представлены триадой Уиппла (1944):
1) приступы гипогликемии вплоть до потери сознания возникают натощак или после значительной физической нагрузки;
2) снижение концентрации глюкозы в крови во время приступов ниже 2,2 ммоль/л;
3) приступы быстро купируют внутривенным введением или приёмом через рот глюкозы.

Диагностика сложна, так как, во-первых, опухоль обычно не имеет локальных проявлений, а во-вторых, достаточно поздно обнаруживают взаимосвязь ярких клинических проявлений с гипогликемическими состояниями. Но даже в тех случаях, когда это обнаружено, выявить опухоль небольших размеров достаточно сложно. Кроме того, схожие клинические проявления могут быть не только при опухоли, но и при незидиобластозе (микроаденоматозе), гиперплазии β-клеток и других заболеваниях.

Сам факт гипогликемии легко может быть установлен натощак или после целенаправленной пробы с голоданием в течение 48-72 ч с употреблением только жидкости без углеводов. Более информативно для диагностики определение в крови концентрации иммунореактивного инсулина, проинсулина и его маркёра - С-пептида. Снижение концентрации иммунореактивного инсулина ниже 5-7 мкЕД/мл (норма до 24 мкЕД/мл), а также повышение индекса инсулин (мкЕД/мл)/глюкоза (мг%). В норме этот индекс составляет 0,4, а при инсулиноме повышается больше 1. Положительные результаты можно получить при проведении проб с толбутамином, лейцином или глюконатом кальция. Но все эти методы позволяют лишь констатировать факт расстройства углеводного обмена, не характеризуя конкретную её причину и тем более локализацию опухоли.

С учётом малых размеров инсулином их топическая диагностика крайне сложна. Лучевые методы диагностики позволяют выявить их не более чем в половине случаев. Более информативны эндоскопическое УЗИ, сцинтиграфия поджелудочной железы с использованием аналогов соматостатина, меченных индием-111, которые фиксируются рецепторами соматостатина в нейроэндокринных опухолях. Для диагностики малых опухолей неясной локализации можно использовать еще позитронно-эмиссионную томографию.

Инсулиному можно обнаружить и при ангиографическом исследовании. Во время целиакографии и мезентерикографии инсулиномы выявляются благодаря их повышенной васкуляризации. При этом можно выполнить также транспечёночную катетеризацию притоков воротной вены с забором и определением в крови из селезёночной вены концентрации инсулина и проинсулина после внутриартериальной стимуляции железы глюконатом кальция. Повышение уровня иммунореактивного инсулина в венозной крови подтверждает не только наличие инсулиномы, но и ориентировочно её локализацию.

В диагностически сложных случаях, при невозможности проведения эндоскопического УЗИ используют лапароскопию с интракорпоральным УЗИ поджелудочной железы. Казалось бы, широкий арсенал диагностических методов исключает возможность диагностической ошибки, но на практике обнаружение инсулиномы не всегда возможно даже на операции, которая нередко носит диагностический характер.

В лечении инсулином хирургическое вмешательство не имеет альтернатив. Инсулиномы часто расположены в железе поверхностно и выглядят как плотные образования вишнёвого цвета. В подавляющем большинстве случаев инсулиномы удаётся энуклеировать. Но при интрапаренхиматозной локализации опухоли, особенно в хвосте или теле железы, а также её размере больше 3 см, когда инсулиномы обычно приобретают злокачественный характер, обоснована резекция соответствующего отдела поджелудочной железы. Уже в ближайшие минуты после удаления инсулиномы повышается уровень глюкозы в крови и нормализуется уровень иммунореактивного инсулина. Операция обеспечивает полное выздоровление.

Морфологически инсулиномы верифицируют иммуногистохимически. Важно, что при этом в опухолях обнаруживают положительные реакции с антителами не только инсулина и проинсулина, но и других АПУД-гормонов.

Кратковременный эффект подавления функциональной активности апудом, включая инсулиномы, оказывают аналоги соматостатина (сандостатин, октреотид) или их пролонгированные формы.

Гастринома

Гастринома - крайне редкая, вторая по частоте после инсулиномы гормонально активная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы.


До 30% гастрином локализуется вне поджелудочной железы. При язвенной болезни её обнаруживают приблизительно в 1 из 1000 случаев. Больные гастриномами нередко имеют в семье случаи различных эндокринопатий. Заболевание наблюдают у лиц различного пола и возраста, но чаще в 30-50 лет. Благодаря высокому уровню гастрина в крови и непрерывной стимуляции им кислотопродукции, изъязвления (обычно двенадцатиперстной кишки) могут быть основными проявлениями болезни.

По первым описаниям этого заболевания американскими авторами (Золлингер и Эллисон, 1955) опухоль называлась также ульцерогенной аденомой поджелудочной железы. Независимо от функциональной активности, размеры гастрином редко превышают 2-3 см и в то же время при большей их величине они обычно имеют клинические и морфологические признаки злокачественности с ранним метастазированием.

Синдром Золлингера-Эллисона включает частые схваткообразные или коликообразные боли в животе, поносы и язвенный симптомокомплекс. Именно болевой синдром, не связанный с приёмом пищи, и поносы в большой мере отличают этот синдром от типичного проявления язвенной болезни. Наиболее характерно агрессивное, устойчивое к консервативному лечению и осложнённое течение язвенной болезни (даже после парциальной резекции желудка). Осложнения в виде кровотечения, перфорации или стеноза двенадцатиперстной кишки могут быть первым проявлением заболевания. Другие особенности такой «язвенной болезни» - множественные язвы или низкая, постбульбарная локализация изъязвлений в двенадцатиперстной и даже в тощей кишке. На возможность гастриномы может указывать наличие язвенной болезни у родителей пациентов.

Диагностика гастриномы и её локализации, особенно при небольших размерах, трудна даже во время оперативного вмешательства. Но поскольку при этом заболевании больных обследуют по поводу язвенной болезни, можно выявить характерные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке. Рентгенологическое и эндоскопическое исследования показывают высокий объём желудочной секреции натощак, пептический эзофагит, утолщение складок слизистой оболочки желудка, усиленную моторику и ускоренный пассаж бариевой взвеси из желудка и по тонкой кишке.

Язвенные дефекты, как правило, обширные, глубокие и пенетрирующие. Исследование желудочной секреции указывает также на резкое увеличение концентрации свободной соляной кислоты. Положительный фармакологический тест с внутривенным введением глюконата кальция, стимулирующего продукцию гастрина и кислотопродукцию, характерен для гастриномы, но не может быть абсолютно достоверным методом диагностики.

Ведущее значение в диагностике гастриномы принадлежит радиоиммунологическому определению концентрации гастрина в сыворотке крови, которая может повышаться в десятки раз по сравнению с нормой (50-100 пг/мл). И всё же главная задача хирурга - обнаружение самой опухоли. С этой целью используют те же инструментальные методы, что и для диагностики инсулиномы. И здесь также необходимо исключение множественной эндокринной неоплазии.

При инструментальной диагностике, а также интраоперационной ревизии особое внимание следует обращать на так называемый треугольник гастриномы - зону между шейкой поджелудочной железы, нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и общим жёлчным протоком, в котором локализуется до 90% гастрином.

Лечение гастрином только хирургическое. Высокий потенциал малигнизации этой опухоли, особенно при её размере более 3 см и длительном существовании, склонность к инфильтративному росту практически всегда требуют резекции того отдела поджелудочной железы, в котором обнаружена гастринома. Энуклеация удаётся только при небольших размерах новообразования. Удаление гастриномы приводит к полному выздоровлению. Одна из особенностей этой опухоли - возможность высокоэффективного химиотерапевтического воздействия на метастазы или термоаблации их после удаления первичного очага. Частые рецидивы тяжёлых осложнений симптоматической язвенной болезни при невозможности обнаружения гастриномы нередко вынуждают производить гастрэктомию.

Глюкагонома

Это новообразование обычно представлено солитарными опухолями больших размеров и чаще с метастазами. Избыточная метаболическая функция глюкагона, направленная на распад гликогена в печени, стимуляцию функции β-клеток, а также катаболических процессов в тканях, наиболее ярко проявляется мигрирующей некролитической кожной эритемой. Подобный процесс протекает 7-14 сут с последовательным появлением эритемы чаще на коже нижних конечностей или нижней части живота, затем папулы и везикулы, которые изъязвляются и в последующем покрываются струпом. Помимо такой формы дерматита, в проявления глюкагономы входит вторичный диабет, тромбоз глубоких вен и депрессивный синдром. Всё это составляет синдром Маллисона. Консервативная терапия не имеет эффекта.

В диагностике глюкагономы, помимо яркой и своеобразной клинической картины и легко обнаруживаемой при УЗИ или КТ самой опухоли, важное значение имеет факт повышения в крови концентрации глюкагона более 500 пг/мл (норма - 50-200 пг/мл), а также глюкозы. Морфологическая верификация гастриномы возможна только иммуногистохимическими методами.

Лечение глюкагономы только хирургическое. При этом следует учитывать, что одна из особенностей нейроэндокринных опухолей - продолжительное отсутствие симптомов после удаления первичного образования даже при наличии метастазов. В соответствии с локализацией опухоли производят либо дистальную, либо проксимальную резекцию поджелудочной железы. Эту операцию при наличии метастазов можно сочетать с их удалением, с интра- или послеоперационной термо- или радиочастотной аблацией метастатических очагов. В лечении метастатических очагов и подавлении их гормональной активности хороший эффект оказывают аналоги соматостатина (октреотид, сандостатин), особенно их пролонгированные формы, а также химиотерапевтические препараты.

Радикальное удаление глюкагономы приводит к стойкому излечению и нормализации обменных функций.

Випома

Випома - редкая нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы (ВИП - вазоактивный интестинальный пептид). Основное клиническое проявление заболевания - постоянные или повторяющиеся изнуряющие поносы (водная диарея, «панкреатическая холера») - определяет основные последствия заболевания, связанные с водно-электролитными расстройствами. Эта разновидность опухоли имеет высокую склонность к раннему озлокачествлению и метастазированию.

В диагностике основное значение принадлежит исследованию концентрации нейроэндокринных гормонов и, безусловно, обнаружению самой опухоли при инструментальном обследовании (УЗИ, КТ или МРТ, эндоскопическое УЗИ).

Стойкое выздоровление обеспечивает только радикальное удаление опухоли с резекцией соответствующего отдела поджелудочной железы.

Соматостатинома

Редкая нейроэндокринная опухоль, которую одинаково часто обнаруживают у лиц обоего пола в возрасте около 50 лет. Соматостатин угнетает продукцию практически всех гормонов желудочно-кишечного тракта. Клиническая картина: поносы, стеаторрея, ЖКБ, гипохлоргидрия, диабет и потеря массы тела. До обнаружения с помощью инструментальных методов диагностики самой опухоли предположить её существование можно по повышению концентрации соматостатиноподобных субстанций в плазме крови с помощью иммунореактивных методов.

Гормонально-неактивные опухоли

До 5% нейроэндокринных опухолей относятся к категории «нефункционирующих», или гормонально-неактивных. Такие опухоли при морфологическом сходстве с гормонально-активными, но при отсутствии или невыраженной продукции гормонов имеют ряд особенностей клинического течения и проявления. Обычно эти опухоли достигают значительных размеров, прежде чем их случайно обнаруживают либо сами пациенты, либо при профилактическом обследовании.

Даже при локализации такой опухоли больших размеров в головке поджелудочной железы редко возникают механическая желтуха или непроходимость двенадцатиперстной кишки. Такие нейроэндокринные опухоли имеют низкую способность к инвазии в соседние органы или сосудистые структуры. Независимо от продолжительности заболевание мало отражается на самочувствии и общем состоянии больных, что кардинально отличает эти опухоли от аденокарциномы.

Показателем нефункционирующих нейроэндокринных опухолей может быть повышение в сыворотке крови концентрации таких опухолевых маркёров, как хромогранин А, панкреатический полипептид, хориональный гонадотропин.

Несмотря на большие размеры, такие опухоли легко удалить, 5-летняя выживаемость после операции - до 70% даже при наличии метастазов. Всё это подчёркивает исключительную важность морфологической верификации новообразования, особенно в тех случаях, когда заболевание протекает длительно, при отсутствии признаков типичной раковой интоксикации, а размеры опухоли и наличие метастазов создают впечатление нерезектабельности.

В.А. Кубышкин

Похожие статьи
  • 11.12.2012 19683 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17601 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16309 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия