Общая характеристика клинического материала при кистах поджелудочной железы. Кровотечения

14 Февраля в 8:42 1912 0


Кровотечения. Наиболее опасным осложнением, довольно часто заканчивающимся летальным исходом, является кровотечение в просвет кисты, а еще хуже — кровотечение в кисту с ее разрывом непосредственно в брюшную полость.

Это почти основная причина летальных исходов кист поджелудочной железы. Связано это с эрозией крупных артериальных стволов, прилегающих к стенке кисты. Причина такого исхода лежит в ряде факторов:
1) перерастяжение прилегающей артерии к стенке кисты и ее разрыв дают массивное кровотечение, что приводит к гемодинамическому шоку в довольно короткий период времени;
2) невозможность быстрого экстренного оказания хирургической помощи;
3) несвоевременность остановки кровотечения из кисты или определение источника кровотечения;
4) неправильно выбранная методика оказания экстренной помощи (нерациональный хирургический доступ, неправильный выбор методики лигирования или прошивания кровеносного сосуда);
5) восполнение кровопотери не всегда в полном объеме, особенно, если кровотечение началось без всяких предвестников.

Выполнение всех этих требований позволяет спасти больных, несмотря на их тяжелое состояние.

Больной А.П., 56 лет. Поступил в Республиканскую больницу Управления делами Президента Республики Беларусь в крайне тяжелом состоянии. Анамнез его был известен. Будучи в командировке в Казахстане перенес тяжелую форму деструктивного панкреатита, где даже стоял вопрос об экстренной операции. Был выписан из больницы в хорошем состоянии с наличием формирующейся кисты поджелудочной железы. Переведен на работу в посольство Республики Беларусь в Молдавии. Через год обратился к хирургу для решения вопроса о хирургическом лечении кисты поджелудочной железы. Направлен на госпитализацию в понедельник. В субботу этой же недели почувствовал резкую общую слабость, боли в эпигастральной области и срочно госпитализирован в хирургическое отделение Республиканской больницы Управления делами Президента Республики Беларусь.

Вызванные консультанты и врачи больницы расценивали тяжелое состояние как повторное развитие деструктивной формы острого панкреатита. Срочно был вызван для консультации профессор И.Н. Гришин. При осмотре больной бледен, систолическое давление ниже 80 мм рт. ст., частота пульса - 130-140.уд/мин, живот умеренно вздут. Диагноз - внутрибрюшное массивное кровотечение из кисты поджелудочной железы. Сразу же взят без всякой подготовки в операционную. Налажено внутривенное вливание крови и одновременно дан наркоз. Произведена верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости - свежая кровь со сгустками. В этот момент АД снизилось до 0 мм рт. ст. Произведено струйное переливание крови.

Обнаружен разрыв кисты поджелудочной железы в области тела. Кулаком кисти и салфеткой предполагаемый источник кровотечения просто прижат к позвоночнику. Поступление крови в брюшную полость прекратилось и стало подниматься артериальное давление. Перелито около 1,3 л одногруппной крови. Как только АД стабилизировалось по показателям 100-120/80 мм рт. ст., начата попытка окончательной остановки кровотечения. Вокруг кровоточащего сосуда, прижатого указательным пальцем, прошито место кровотечения с захватом каждого предыдущего узла (об этой методике остановки кровотечения будет сказано ниже).

Кровотечение надежно было остановлено. В кисту введена дренажная трубка и через контрапертуру кожи выведена наружу. Налажена постоянная аспирация. Через 3 месяца, когда из дренажной трубки полностью прекратилось поступление отделяемого, она удалена. Больной находился на диспансерном наблюдении. Наступил рецидив кисты. Однако, через 1,5 года киста полностью рассосалась.

Данное наблюдение показывает, что кровотечение в кисту ни в коем случае нельзя предсказать. Оно может развиться внезапно, без всяких предвестников. Этот вид кровотечения еще называют «гемоцистом». Наиболее опасным является кровотечение в свободную брюшную полость, в полость полого органа, иногда и при сформированных внутренних свищах. Иногда кровотечение может развиться наружу, когда имеется наружный свищ поджелудочной железы.

Естественно, клиническая картина кровотечения различна и зависит от его причины. Так, внезапный болевой синдром в области локализации кисты и быстрое ее увеличение с выраженным напряжением стенки при пальпации указывает на гемокисту. Большим подспорьем в диагностике причины кровотечения в таких случаях является экстренная ангиография. Но ее проведение практически невозможно из-за критического состояния больного.

При кровотечениях в вирсунгов проток характерна триада симптомов и их последовательность, представленная нами ранее (И.Н. Гришин): резкая боль в эпигастральной области —> повышениетемпературытела —> исчезновение болевого синдрома на фоне развившегося внутреннего кровотечения через фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку. Анемия в этих случаях развивается довольно быстро на фоне обморочного состояния, кровавой рвоты и дегтеобразного стула (мелена). Частота пульса достигает 120—140 уд/мин, а АД падает до критических показателей.

Все это косвенно указывает на то, что объем кровопотери достигает 2,0-3,0 л и более. Подтверждение эндоскопическим исследованием источника кровотечения из фатерова соска точно подтверждает истинный диагноз. Незнание этого симптомокомплекса и отсутствие эдоскопического обследования больных, всегда ставило и ставит хирургов в сложное положение из-за неясности причины гастродуоденального кровотечения. Особенно это касается кровотечений после резекции желудка, выполненных по поводу кровотечений с невыясненной этиологией.

В 1975 г. больному В., поступившему в хирургическое отделение Минской областной клинической больницы произведена резекция желудка по поводу желудочно-дуоденального кровотечения. Больной хорошо перенес операцию и послеоперационный период. По словам оперирующего хирурга, язва двенадцатиперстной кишки удалена по ее краю. Выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот-2. Однако через 6 дней после операции возник рецидив кровотечения после болевого синдрома в эпигастральной области. При фиброгастроскопии обнаружены изъязвления в области швов гастроэнтероанастомоза.

Произведена релапаротомия и швы анастомоза через поперечный разрез в передней стенке желудка прошиты обвивным швом. После выписки через 10 дней кровотечение повторилось. Больной поступил в тяжелом состоянии. Оперирован на высоте кровотечения. Произведена резекция желудка. Через 3 месяца гастродуоденальное кровотечение повторилось. Через разрез в желудке раскрыта двенадцатиперстная кишка, но источника кровотечения не найдено. Больной выписан с самоостановившимся кровотечением. Через 4 месяца поступил в хирургическое отделение Минской областной больницы с массивным гастродуоденальным кровотечением.

Последнее остановлено консервативными мерами. Больной выписан. В 1976 г. в октябре месяце больной повторно поступил с массивным гастродуоденальным кровотечением. Эндоскопически источника кровотечения не найдено. Прошит отдельными швами гастродуоденальный анастомоз изнутри. Через 10 дней гастродуоденальное кровотечение повторилось. Консервативное лечение не дало успеха. Больной взят на операцию. Повторно вскрыт желудок. Источника кровотечения не найдено. Рана в желудке ушита. В послеоперационном периоде наступила несостоятельность швов на стенке желудка. Проведена релапаротомия, наложены швы на переднюю стенку. Больной погиб от послеоперационного перитонита. На аутопсии источника кровотечения не установлено. Однако обращено внимание на уплотнение поджелудочной железы. Специальных морфологических исследований проведено не было.

Ретроспективно, учитывая клиническую картину кровотечения, следует думать, что оно было из вирсунгова протока. Тем более при тщательно собранном анамнезе было установлено, что в прошлом больной все же перенес острый панкреатит. Такие повторные кровотечения после резекции желудка наблюдались нами неоднократно, что обосновывало частые релапаротомии, хотя без эффекта. Это заставляет предполагать, что кровотечения были обусловлены ретенционными кистами вирсунгова протока или кистами, вскрывающимися в просвет двенадцатиперстной кишки, но не диагностированными своевременно.

Кровотечение в свободную брюшную полость из кисты всегда сопровождается коллапсом с падением артериального давления. По своей клинической картине оно напоминает кровотечение при нарушенной внематочной беременности, разрыве печени или селезенки, разрыве «шоколадной» кисты яичников и даже разрыв аневризмы брюшной аорты.
Кровотечение в брюшную полость может возникнуть прямо из ложной аневризмы, чаще всего селезеночной артерии.

Опасность такого кровотечения заключается в том, что рассчитывать на самостоятельную остановку кровотечения трудно. Такие больные часто погибают. Края кровеносного сосуда, составляющие ложную аневризму, при падении артериального давления не имеют склонности и возможности «ввернуться» внутрь и затромбировать просвет артерии, как это наблюдается при повреждении кровеносных сосудов, особенно артерии. Ведь противодействия кровотечению тканями извне в этих ситуациях не имеется.

Такое же массивное кровотечение наблюдается, когда киста плотно спаяна с каким-либо полым органом брюшной полости, чаще всего желудком. Возникшее кровотечение прямо в образовавшееся отверстие в органе образует гастрогематому. Острое расширение желудка отягощает и так тяжелое общее состояние больных. Учитывая большой объем желудка, и возникающую при этом рвоту, кровотечение массивное. Это всегда требует неотложного вмешательства, хотя и с сомнительным благоприятным исходом. Приходится не только устранять причину кровотечения, но и ликвидировать отверстие в полом органе. Кроме того, операция в обязательном порядке заканчивается наружным дренированием кисты.

При наличии наружного свища кисты поджелудочной железы (это чаще всего) также может возникнуть довольно массивное кровотечение. Тампонирование кисты для остановки кровотечения является временной мерой. Это дает возможность выиграть время для проведения окончательной остановки кровотечения путем радикальной операции.

Иногда киста поджелудочной железы становится полостью ложной аневризмы. Величина ее может быть довольно большой. Вскрытие ее может быть внезапным и практически всегда приводит к летальному исходу. Особенностью данной ложной аневризмы является то, что она со всех сторон окружена тканью поджелудочной железы. Болевой синдром в животе, пульсирующее пальпируемое образование всегда (с учетом анамнеза) может навести на мысль об аневризме в ткани поджелудочной железы. Ангиография позволяет правильно установить диагноз. Следует помнить, что подобную клиническую картину может давать и аневризма брюшной аорты.



Кровотечение может возникнуть и у больных после оперативного вмешательства по поводу кисты поджелудочной железы, особенно перенесших внутреннее дренирование. Кровотечение в этих ситуациях может быть двоякое:
1) из стенок анастомоза;
2) из вскрывшегося крупного кровеносного сосуда в стенке кисты;
3) из сосудов язвы в полом органе (имеется в виду желудок или двенадцатиперстная кишка).

Провоцирующим моментом кровотечения является постоянное воздействие на все эти этиологические факторы кислого содержимого желудка.

Механическая желтуха. Это довольно частое осложнение, связанное со сдавлением желчевыводящих протоков кистой, расположенной в головке поджелудочной железы. Это осложнение развивается медленно по мере роста кисты поджелудочной железы. Если сдавление происходит на уровне верхнего края поджелудочной железы, то появляются все признаки, характерные для опухоли фатерова соска с типичной триадой: механической желтухой, ахоличным стулом, положительным симптомом Курвуазье.

Только специальные исследования (УЗИ, гастродуоденоскопия, КТ, МРТ) могут пролить свет на этиологию развития механической желтухи, исключить злокачественное образование фатерова соска или головки поджелудочной железы. Однако окончательным в диагнозе может быть диагностическая лапаротомия с биопсией на операционном столе. При установлении кисты - прогноз всегда благоприятный. Такое осложнение нами наблюдалось у 10 больных (3,5%).

Цистоплевралъные свищи. Они наблюдались нами у 4 больных. У одного больного это осложнение развилось одновременно и в левой, и в правой плевральной полостях. Характерным является внезапное появление экссудата в плевральной полости и его быстрое нарастание. Обычно экссудат после аспирации появляется вновь на 2-е сутки и достигает высокого уровня до 3-го ребра по паравертебральной линии. Появление нарастающей одышки обосновывает проведение пункции плевральной полости почти через 1—2 суток для аспирации экссудата. Всегда у таких больных (когда этиология связана с острым перенесенным панкреатитом) в экссудате определяется высокий уровень амилазы, превышающий норму в десятки раз. Неэффективность консервативного лечения является показанием к хирургическому лечению - разъединению свища плевральной полости и кисты поджелудочной железы.

Особенностями такого выпота в плевральной полости являются следующие:
1) асимметричность, отсутствие других признаков асцита, отеков;
2) отсутствие признаков сердечной недостаточности. Самое главное, что прогноз лечения такого экссудативного плеврита указанным выше хирургическим вмешательством вполне благоприятный.

Портальная гипертензии. Она наблюдалась нами только у двух больных и была связана с образованием кист по верхнему краю поджелудочной железы в области ее тела и хвоста. Сдавление селезеночной вены приводило к ее тромбозу с развитием IV блока портальной гипертензии. Увеличенная селезенка со всеми нарастающими признаками гиперспленизма, спленопортография, возвратная целиакография с учетом анамнеза (перенесенный острый деструктивный панкреатит), данные УЗИ о наличии кисты чаще тела поджелудочной железы позволяли сориентироваться в причине портальной гипертензии. Рационально выполненная операция практически приводит к хорошему непосредственному и отдаленному результату.

Стеноз пшгородуоденалъной зоны. Этот синдром наблюдался нами у трех больных. Рассматривался он как результат псевдотуморозного хронического панкреатита. Появлялись все признаки стеноза этой зоны и, прежде всего, постоянная рвота. Желудок увеличивался в размерах, заострялся угол провисания (И.Н. Гришин). Появлялись все признаки расправления угла Гиса с гастроэзофагеальным рефлюксом, что вполне объяснимо и хорошо показано в работах И.Н. Гришина. Падение массы тела больных, анамнез заболевания - перенесенный в прошлом деструктивный панкреатит, УЗИ, КТ, МРТ чаще всего подтверждали наличие поликистозного образования в головке поджелудочной железы. Это обосновывало проведение диагностической лапаротомии и восстановление различными методами пассажа пищи по пилородуоденальной зоне по жизненным показаниям.

Острая кишечная непроходимость. При кистах поджелудочной железы она наблюдалась у одного больного (0,4%). Киста располагалась у нижнего края тела поджелудочной железы. Киста больших размеров сдавила тонкую кишку (по типу обтурации) тотчас ниже трейтцевой связки. В процессе перекрытия участвовал и выраженный спаечный процесс, результат воспалительных изменений, связанных с нагноением кисты поджелудочной железы. Клиническая картина высокой кишечной непроходимости была подтверждена рентгеноскопией (чаши Клойбера). Это послужило показанием к экстренной операции. Выполнен энтеролизис и наружное дренирование кисты. Послеоперационный период протекал довольно гладко. Считаем, что подобное осложнение - реальное течение развития кисты поджелудочной железы при расположении ее у нижнего края перешейка или тела.

Трансформация в злокачественную опухоль. Наиболее проблематичным осложнением является трансформация кисты поджелудочной железы в злокачественную опухоль. Всегда трудно сказать, что является первичным в развитии этого процесса: киста поджелудочной железы после перенесенного в прошлом деструктивного панкреатита или же длительно развивающаяся опухоль, приведшая к блокаде протоков поджелудочной железы и образованию кист или кистоза участков железы. Нами наблюдалось 16 (5,6%) больных с подобным осложнением. У 15 больных изменения в поджелудочной железе и, в частности, в головке нами трактовались как псевдотуморозный хронический панкреатит.

Пальпировалось опухолевидное образование с куриное яйцо бугристое по форме и плотное по консистенции у всех наблюдаемых больных. Оно было подвижным. На УЗИ определялись мелкие полостные образования. Поэтому все больные подверглись хирургическому вмешательству. Интересен тот факт, что пункционная биопсия опухолевидного образования не подтверждала его злокачественности. Во всех случаях биопсия указывала на хронический воспалительный процесс. Всем больным, несмотря на это была выполнена панкреатодуоденальная резекция. И только при гистологическом исследовании у этих больных подтвержден злокачественный локальный процесс на фоне поликистоза.

Таким образом, это является подтверждением того, что выраженная псевдотуморозная опухоль поджелудочной железы должна рассматриваться как предрак, и в таких случаях должно выполняться радикальное вмешательство. Следует думать, что метастазирование опухоли при данной локализации довольно медленное. Это связано с мощным соединительнотканным барьером, который не дает возможности опухоли прорастать в окружающие ткани, давать метастазы в близлежащие лимфатические железы. Этому препятствует и хорошо выраженная капсула головки поджелудочной железы.

У одной больной киста локализовалась в хвосте поджелудочной железы. Возраст больной 28 лет. Хирургом неудачно сделана попытка создания трансгастрального цистогастроанастомоза. Оказалось, что киста не спаяна с желудком. Разрез в желудке провалился в брюшную полость (Н.И. Шпаковский). Отверстие в желудке ушито и выполнено наружное дренирование кисты. Через 6 месяцев после операции появились все признаки трансформации кисты в рак. При лапаротомии обнаружена иноперабельная опухоль хвоста поджелудочной железы с метастазами в параортальные лимфатические железы, печень, позадистернальную область. Анализ литературы по злокачественным опухолям в хвосте поджелудочной железы убедил нас в том, что это самая неблагоприятная область для прогрессирования и распространения опухоли. Она быстро приводит к метастазированию: быстрее, чем при локализации ее в головке.

Казалось, что небольшой узел в хвосте легко удалим технически, но он более злокачествен, чем в головке поджелудочной железы. Анализ наших наблюдений и данных литературы позволил нам представить схему злокачественности опухолей поджелудочной железы в зависимости от локализации (рис. 60). По всей вероятности, это связано с истончением капсулы и более хорошим кровоснабжением хвоста поджелудочной железы из желудка, селезенки и, соответственно, связями с лимфатической системы.

Схема интенсивности развития злокачественной опухоли в поджелудочной железе в зависимости от локализации
Рис. 60. Схема интенсивности развития злокачественной опухоли в поджелудочной железе в зависимости от локализации: 1 - фатеров сосок; 2 - головка; 3 - тело; 4 - хвост

Итак, осложнения при кистах поджелудочной железы самые различные. Высокий процент их по отношению ко всем случаям, естественно, обусловливает активную хирургическую тактику. По данным литературы одним из осложнений кист является пенетрация их в какой-либо близлежащий орган - в печень, селезенку. Диагностика таких осложнений довольно сложная, так как присоединяются симптомы нагноения, воспалительного инфильтрата, а иногда и некроз прилежащих тканей с тяжелой интоксикацией. Это затрудняет диагностику наступившего осложнения. Следует думать, что такой инфильтрат в области прохождения селезеночной вены, сдавливает ее и приводит к портальной гипертензии порой с тяжелым кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.

Вскрытие кисты в один из полых органов брюшной полости. Это самопроизвольные внутренние свищи кисты поджелудочной железы, способные привести к самоизлечению. Тотчас после такого разрешения процесса исчезает опухолевидное образование в брюшной полости, ослабевают или исчезают все клинические признаки кисты. Вот почему такое осложнение многими рассматривается как самоизлечение, если ему не сопутствуют признаки хронического панкреатита.

Однако, вызывает настороженность возможность кровотечения, особенно в желудок или двенадцатиперстную кишку. Были случаи самопроизвольного разъединения свища, например, с желудком и превращение внутреннего свища в свищ в брюшную полость с развитием перитонита. В таких случаях ситуация требовала неотложного хирургического вмешательства. Это особенно опасно, когда перфорация произошла на фоне полного благополучия. Поэтому самопроизвольное вскрытие панкреатической кисты в полый орган следует рассматривать не как излечение, а как этап в течении заболевания, с возможными осложнениями.

Итак, кисты по своему клиническому течению бывают различными, что связано с их локализацией и величиной в поджелудочной железе. Разнообразие клинической картины кист обусловлено также наступающими осложнениями.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19714 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17627 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16329 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия