Общая характеристика хирургических вмешательств при кистах поджелудочной железы

14 Февраля в 8:46 1441 0


Казалось бы, отработан стандарт хирургических вмешательств при кистах поджелудочной железы. Однако он значительно шире, чем принято думать. И это подтверждают наши данные. Прежде всего это связано со многими технологическими разработками и внедрениями в диагностику, лечением кист и их осложнений. Это касается селективной ангиографии, которая стала широко внедряться в практику в конце 70-х гг. прошлого столетия. В связи с этим стала развиваться уже в ту пору эндоваскулярная хирургия и прежде всего эмболизация кровеносных сосудов. Несколько позже широкое распространение нашла эндоваскулярная пластика: баллонная дилатация стенозов артерий и установка стентов с памятью.

Приоритет последней принадлежит советским ученым-инженерам и ангиографистам-хирургам, прежде всего профессору В.Х. Рабкину из РНЦХ им. В.В. Петровского. Суть всех этих методик и эмболизации и установка стентов заключается в том, что создаются пластинчатые сплавы нитей из металла, которые при температуре тела человека принимают форму пружины. Это свойство используется для эндоваскулярного протезирования крупных артерий. На кафедре хирургии БелМАПО рентгенангиопластические методы диагностики аневризм сонных, почечных, мезентериальных, селезеночных артерий применяются с 1977 г.

Важную роль в выборе хирургического лечения, естественно, сыграли лучевые методы исследования. К ним относятся УЗИ, позволяющее бескровно устанавливать локализацию кисты, производить под контролем пункцию или катетеризацию полости кисты. Эти методики стали основами малоинвазивных хирургических вмешательств. Впервые в Белоруссии такие методики лечения кист были внедрены В.Н. Грицем еще в 1983 г.

Высокая техническая оснащенность эндоскопической аппаратурой позволила малоинвазивным способом при определенных условиях создавать соустья (внутреннее дренирование) между кистой и желудком. Такое внутреннее дренирование было в нашей республике впервые выполнено В.Н. Грицем в 1983 г., т.е. раньше на 3 года, чем в Институте хирургии АМН СССР им. А.В. Вишневского. В современных условиях, когда кроме электрокоагуляции для рассечения тканей стали применяться ультразвуковые методы, особенно лазерохирургические, лечение кист поджелудочной железы стали выполнять с помощью малоинвазивных вмешательств.

В основу стандартных хирургических вмешательств следует отнести четыре основные принципа:
1) наружное дренирование;
2) внутреннее дренирование;
3) неполное удаление кисты;
4) полное удаление кисты.

Если говорить о радикальности этих операций, то наиболее эффективной является полное удаление кисты. Все последующие вмешательства являются относительно радикальными. Они направлены на запустение кисты и полную облитерацию ее полости. 1акже следует рассматривать хирургическое вмешательство с точки зрения онкологии. Тем не менее все эти методики операций широко используются. Каждая категория имеет свои особенности, разновидности и модификации. Все зависит от локализации кисты, соотношения ее с близлежащими органами.

Необходимо отметить, что при операции на кистах поджелудочной железы как нигде учитывается фактор возможной трансформации ее в злокачественное образование, В каждом конкретном случае хирург выбирает ту методику, которой лучше всего владеет, с учетом наступивших уже осложнений и трудностей выполнения всего объема вмешательства.

Общая картина этих четырех видов вмешательств представлена в табл. 3.

Таблица 3. Соотношение основных видов хирургического лечения кист поджелудочной железы
Соотношение основных видов хирургического лечения кист поджелудочной железы

Как видно из табл. 3, наружное дренирование кист поджелудочной железы занимает ведущее место (33,6%). Этот вид хирургического вмешательства является, по сути, самостоятельным. Однако наружное дренирование на самом деле используется чаще, так как является компонентом других хирургических вмешательств, особенно при нагноении и кровотечении из сосудов кист поджелудочной железы. Выраженная тенденция имеется к применению внутренних видов дренирования кист (39,4%).

Она обусловлена тем, что при внутреннем дренировании наступает облитерация кист в более короткие сроки (почти в 4-6 раз), чем при наружном дренировании. Тем не менее при этом виде дренирования имеют место такие осложнения, как кровотечения. Кроме того, иногда наступают ре-цидивь! острого панкреатита с выраженным болевым синдромом. Это требует соответствующего лечения. В редких случаях (одно наблюдение) имел место рецидив кисты, что потребовало повторного хирургического оперативного вмешательства - наружного дренирования.

Органоуносящие операции, или полное удаление кисты, занимают 3-е место (13,8%) в лечении кист и кистоза поджелудочной железы. Иногда это очень травматичные операции, о чем будет сказано ниже.

Неполное удаление кист поджелудочной железы чем-то напоминает фенестрацию кисты. Эти операции в последнее время стараются применять в исключительных случаях.

К прочим операциям относятся современные технологии ликвидации кист и их осложнений, особенно кровотечения. О них будет подробно изложено ниже.

Наружное дренирование кисты. К этому виду операций относятся:
1) пункция кисты, ее опорожнение с наружным дренированием — катетеризацией;
2) марсупиализация;


3) наружное дренирование открытым способом с тампонадой кисты по А.В. Вишневскому.

Характер выполняемых операций этой категории представлен в табл. 4.

Таблица 4. Характер наружного дренирования кист поджелудочной железы
Характер наружного дренирования кист поджелудочной железы

Этот вид операции и в настоящее время является основным методом лечения кист поджелудочной железы, особенно при возникших осложнениях: нагноениях, перфорациях и как компонент операции при лечении кровотечений из кист.

Открытое наружное дренирование кист. Суть этого вмешательства заключается в том, что производится лапаротомия как для удаления кисты. Содержимое кисты (брюшной полости, если киста вскрылась) удаляется через отверстие в кисте, производится ее санация. Вставляется дренажная трубка и пришивается к капсуле кисты рассасывающимся материалом кисетным швом. В трубке должно быть несколько отверстий, а конец ее сформирован в виде короны, чтобы он не закрывался стенкой кисты (рис. 61).

Конец дренажной трубки для наружного дренирования кисты поджелудочной железы (брюшной полости)
Рис. 61. Конец дренажной трубки для наружного дренирования кисты поджелудочной железы (брюшной полости):
1 - венчик проксимального конца наружного дренажа; 2 - отверстия дренажа

Место вскрытия кисты перед ее дренированием необходимо изолировать марлевыми тампонами (рис. 62). В момент введения дренажа очень важным является активная аспирация содержимого, чтобы оно в минимальном количестве попало в брюшную полость. Разновидности наружного дренирования представлены на рис. 63.

Этапы наружного (открытого) дренирования кисты поджелудочной железы
Рис. 62. Этапы наружного (открытого) дренирования кисты поджелудочной железы:
а - пункция и максимальное отсасывание содержимого кисты; 6 - вскрытие кисты и вставление в нее трубки для постоянной аспирации; в - фиксирование дренажной трубки; г - вид проксимального конца дренажной трубки; д - выведение дренажной трубки через контрапертуру в брюшной стенке; 1 - шприц; 2 - кисетный шов на стенку кисты; 3 - стенка кисты; 4 - трубка электроотсоса; 5 - дренажная трубка; 6 - затягивание кисетного шва; 7 - марлевый тампон

Разновидности наружного дренирования кист поджелудочной железы
Рис. 63. Разновидности наружного дренирования кист поджелудочной железы:
а - наружное дренирование кисты дренажной трубкой; б - наружное дренирование кисты дренажной трубкой и марлевым тампоном по А.В. Вишневскому; в - тампонирование кисты марлевым тампоном; г - марсупиализадия кисты; 1 — передняя стенка живота; 2 - киста; 3 - дренажная трубка; 4 - марлевый тампон; 5 - стенка кисты

Наружное дренирование открытым способом через полый орган (желудок в частности) дренажом Петцера в настоящее время не используется и является историей (Джорджан, I960 г.). Разновидностью такого наружного дренирования является операция Dos Santos (1944). Она представлена на рис. 64. Летальность в среднем при этом методе дренирования по данным Г.Д. Вилявина и соавт. (1977) составляет около 4,5%. Основной причиной летальности является развитие разлитого перитонита. Однако этот показатель следует рассматривать критически. Летальность при таком способе лечения значительно выше, так как не учтены кровотечения в послеоперационном периоде из полости кисты.

Операция задней (внутренней) цистогастростомии с наружным дренированием (Dos Santos, 1944)
Рис. 64. Операция задней (внутренней) цистогастростомии с наружным дренированием (Dos Santos, 1944):
а - пункция кисты через переднюю стенку желудка; 6 - вскрытие желудка по передней стенке и через заднюю стенку кисты (соустье тщательно ушивается непрерывным швом); в - через отверстие передней стенки желудка в соустье цистогастростомы вводится наружный дренаж, который выводится наружу через контрапертуру передней стенки живота; 1 - желудок; 2 - киста поджелудочной железы; 3 — отверстие в передней стенке желудка; 4 - соустье между просветом желудка и кистой; 5 - кисетный шов; 6 - наружный дренаж; 7 - контрапертура в передней стенке живота

Довольно частым осложнением является и образование панкреатических свищей. При неэффективности консервативного лечения таких больных приходится оперировать повторно.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19683 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17601 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16309 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия