Общая характеристика хирургических вмешательств при кистах поджелудочной железы. Мобилизация двенадцатиперстной кишки

14 Февраля в 11:39 5250 0


Мобилизация двенадцатиперстной кишки. После пересечения собственной связки крючковидного отростка весь предполагаемый резецированию комплекс держится на соединении с желудком и на нижней горизонтальной порции двенадцатиперстной кишки. Очень осторожно, чтобы не повредить a. colica media аркады Риолана ободочной кишки, максимально выделяется дистальный участок двенадцатиперстной кишки и начальный участок тонкой кишки.

Максимально выделяется двенадцатиперстная кишка вместе с пилорическим отделом желудка. В последнее время имеется тенденция к пилоросохраняющим операциям. Между зажимами пересекается малый сальник таким образом, чтобы максимально убрать лимфатические железы. Для этого иногда требуется предварительное лигирование левой желудочной артерии, отступив от стенки желудка на 2-3 см. На двенадцатиперстную кишку возле пилорического отдела или прямо на него накладывается зажим.

Проксимальнее него также накладывается зажим. Лучше всего накладывать сшивающие аппараты, что облегчает выделение резецируемого участка двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы. На пересеченную двенадцатиперстную кишку для лучшего соблюдения асептики надеваются резиновые колпачки (А.А. Шалимов). Это позволяет легче провести ее в области трейтцевой связки в нижний отдел брюшной полости через мезоколон поперечно-ободочной кишки.

Некоторые хирурги выполняют эту часть операции в обратном порядке. Вначале пересекают петлю тонкой кишки дистальнее связки Трейтца, а затем проксимальный конец переводят выше мезоколон. Весь дуоденопанкреатический резецированный комплекс удаляется. Производится тщательный окончательный гемостаз, промывание большой раневой поверхности растворами антибиотиков, растворенных в 0,25% растворе новокаина или физиологическом растворе (500,0 мл). Учитывая большой объем операции обязательным является возврат крови из операционной раны аппаратом «Фрезениус». Общий вид операционной раны после окончания первого органоуносящего этапа панкреатодуоденальной резекции представлен на рис. 105.

Панкреатодуоденальная резекция. Общий вид операционного поля после окончания первого этапа операции
Рис. 105. Панкреатодуоденальная резекция. Общий вид операционного поля после окончания первого этапа операции:
1 - общий желчный проток; 2 - портальная вена; 3 - нижняя полая вена; 4 - аорта; 5 - собственная печеночная артерия; 6 - селезеночная артерия; 7 - культя хвоста поджелудочной железы; 8 - селезенка; 9 - верхняя брыжеечная артерия; 10 - панкреатодуоденальная артерия; 11 - нижняя поджелудочная артерия; 12 - поперечно-ободочная кишка; 13 - низведение желудка книзу; 14 - конец тонкой кишки; 15 - желчный пузырь

С этого момента начинается восстановительно-реконструктивный, или второй основной, этап операции. Существует около 200 методик его выполнения. Однако суть их сводится к пяти основным принципам.

Первым этапом реконструкции является восстановление оттока по вирсунгову протоку панкреатического сока, или же его полного блокирования. Варианты их различны (рис. 106).

Варианты обработки культи хвоста поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции
Рис. 106. Варианты обработки культи хвоста поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции:
а - анастомозирование с отводящей петлей тонкой кишки дистальнее гастроэнгероанастомоза; в - ушивание наглухо или пиомбирование протока; в - формирование гастропанкреатоанастомоза; г - концевой панкреатоеюноанастомоз; 1 - общий желчный проток; 2 - желудок; 3 - ушитая петля тонкой кишки; 4, 8 - ушитый хвостовой конец поджелудочной железы; 5 - гастроэнтероанастомоз; 6 - панкреатоеюноанастомоз; 7- панкреатогастроанастомоз

Затем выполняется система анастомозов: панкреатоеюноанастомоз, холедохоеюноанастомоз, еюногастроэнтероанастомоз, еюноеюноанастомоз, холецистоеюноанастомоз и выделяются отдельные методики панкреатодуоденальной резекции. Они формируются в следующем порядке: панкреатоеюноанастомоз, еюногастроанастомоз, холедохоеюноанастомоз с холецистэктомией, брауновское соустье между петлями кишки для разгрузки (Coli, 1943) и представлены на рис. 107.

Панкреатодуоденальная резекция. Операция Coli (1943)
Рис. 107. Панкреатодуоденальная резекция. Операция Coli (1943): 1 - желчный пузырь; 2 - общий желчный проток; 3 - культя желудка; 4 - гастроеюноанастомоз; 5 - культя поджелудочной железы; 6 - панкреатоеюноанастомоз; 7 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 8 - еюноеюноанастомоз; 9 - петля тонкой кишки; 10 - холедохоеюноанастомоз

Второй этап - формируется отключенная петля тонкой кишки по Ру, а затем с ней создаются два вышеперечисленные анастомоза (имеется 7 вариантов операций по Whipple, 1947), один из них представлены на рис. 108.

Панкреатодуоденальная резекция. Операция Whipple (1947)
Рис.108. Панкреатодуоденальная резекция. Операция Whipple (1947):
1 - петля тонкой кишки, подведенная к культе хвостовой части поджелудочной железы; 2 - хвостовая часть поджелудочной железы; 3 - общий желчный проток; 4 - культя 1/2 части резецированного желудка; 5 - гастроеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру; 6 - еюноеюноанастомоз; 7 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 8 - панкреатоеюноанастомоз; 9 - холедохоеюноанастомоз

Третий этап - вместо холедохоеюностомии используется анастомоз с желчным пузырем (рис. 109).

Вариант восстановительно-реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции (по Сессаге, 1948)
Рис. 109. Вариант восстановительно-реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции (по Сессаге, 1948):
1 - печеночный проток; 2 - общий желчный проток; 3 - желудок; 4 - гастроэнтероанастомоз; 5 - панкреатоэнтеро анастомоз с хвостом поджелудочной железы; 6 - брауновское соустье; 7 - отводящий конец тонкой кишки; 8 - петля тонкой кишки; 9 - холецистоэнтероанастомоз

Четвертый этап - хвост поджелудочной железы и его протоки блокируются и анастомозы с полыми органами не формируются, или остальные анастомозы могут быть выполнены в различных, довольно сложных вариантах (рис. 110, 111).

Вариант блокирования хвоста поджелудочной железы   без анастомозирования его с полыми органами
Рис.  110. Вариант блокирования хвоста поджелудочной железы   без анастомозирования его с полыми органами: 1 - общий желчный проток; 2 - желудок;  3 - хвост поджелудочной железы; 4 - отводящая отключенная петля тонкой кишки по Ру; 5 - еюноеюноанастомоз; 6 - приводящая    петля   тонкой кишки; 7 - ушитый конец хвостовой части поджелудочной железы (по Кочиашвили, 1964)

Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции по В.В. Виноградову (1964)
Рис. 111. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции по В.В. Виноградову (1964): 1 - общий желчный проток; 2 - желудок; 3 - хвост поджелудочной железы; 4 - панкреатоеюноанастомоз; 5 - гастроеюноанастомоз; 6 - отводящий конец петли тонкой кишки; 7 - холедохоеюноанастомоз; 8 - желчный пузырь

Пятый этап - применяются упрощенные методы реконструктивных операций с анастомозированием хвоста поджелудочной железы с желудком через заднюю стенку по М.П. Посталову с соавт. (1976) или с единой петлей тонкой кишки (рис. 112).

Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции с сохранением пилородуоденальной зоны
Рис. 112. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции с сохранением пилородуоденальной зоны:
а - формирование панкреатоанастомоза дистальнее гастроэнтероанастомоза; б - панкреатоеюноанаетомоз проксимальнее гастроэнтероанастомоза; в — панкреатоеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру

В первом варианте приходится выполнять целую систему анастомозов (М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов, 1985). Поэтому операции длительны и травматичны.

Во втором варианте анастомозирование производится с отключенными петлями тонкой кишки по Ру. Может быть отдельный анастомоз с культей желудка или холедохом, поджелудочной железой. Считаем, что такая методика наиболее прогрессивная, но она применяется в настоящее время довольно редко.

В третьем варианте анастомозирование производится с желчным пузырем и петлей тонкой кишки. Однако всегда имеется неуверенность в адекватном оттоке желчи через пузырный проток. Кроме того, наличие воспалительного процесса в пузыре иногда способствует образованию в нем конкрементов, которые перекрывают пузырный проток. Эта методика используется как выход из положения.

В четвертом варианте всегда необходимо к ушитой культе поджелудочной железы подводить дренажи для постоянной аспирации.



В пятом варианте формируется одна отключенная петля тонкой кишки по Ру и с ней формируются все необходимые анастомозы (модификация операции по Whipple) (рис. 113). Особенностью этой операции является то, что производится резекция 1/2 части желудка. Эта петля проводится позади поперечно-ободочной кишки. В последнее время не используется отключенная петля по Ру, а просто анастомозы формируются с петлей кишки, проведенной позади поперечно-ободочной кишки. Это очень упростило операцию. Методика этой операции заключается в следующем.

Модификация операции Whipple (а, 6 - реконструктивный этап операции)
Рис. 113. Модификация операции Whipple (а, 6 - реконструктивный этап операции):
1 - желудок; 2 - общий желчный проток после холецистэктомии; 3 - культя резецированного 1/3-1/2 желудка; 4 - панкреатоеюноанастомоз (с хвостовой частью железы); 5 - гастроэнтероанастомоз; 6 - поперечно-ободочная кишка; 7 - петля (отводящий конец) тонкой кишки, ниже мезоколон; 8 - конец отводящей петли тонкой кишки; 9 - холедохоеюноанастомоз

После удаления комплекса головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки через мезоколон заготавливается тонкая кишка и по возможности максимально мобилизируется и проводится через мезоколон к культе поджелудочной железы. По этому принципу в последнее время применяются анастомозы с сохранением пилорического жома (рис. 114). Варианты этих операций различны. Основное сомнение в использовании подобных анастомозов — высокая возможность развития пептических язв.

Панкреатодуоденальная резекция. Пилоросохраняющая операция
Рис. 114. Панкреатодуоденальная резекция. Пилоросохраняющая операция: а - предполагаемый объем резекции; б - резецированный комплекс поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - общий желчный проток; 3 - культя пузырного протока; 4 - пилорический отдел желудка; 5 - поджелудочная железа; 6 - культя хвостовой части поджелудочной железы (красным пунктиром показан объем операции)

При формировании холедохоеюноанастомоза мы всегда предварительно удаляем желчный пузырь, а холедох, отступив от культи на 1 см, рассекаем продольно, чтобы увеличить периметр анастомоза (рис. 115).

Схема формирования холедохоеюнального анастомоза
Рис. 115. Схема формирования холедохоеюнального анастомоза:
а - нежелательно; 6 - с увеличением периметра анастомоза

При формировании панкреатоеюнального анастомоза нами используется инвагинационный принцип. Выделяется поджелудочная железа из тканей не более чем на 1,0 см, чтобы не нарушать кровоснабжение. Поверхность поджелудочной железы проверяется на гемостаз. Если имеются признаки кровотечения, то его источники коагулируются. К поджелудочной железе по краям ее резекции подводится просвет тонкой кишки. Отдельными швами атравматической иглой подшивается кишка. Второй ряд погружают отдельными швами таким образом, чтобы культя поджелудочной железы, а также стенка кишки укрыла освобожденный от тканей конец поджелудочной железы.

Последняя как бы инвагинируется в просвет кишки. С нашей точки зрения это наиболее благоприятный вид анастомозирования. Несмотря на это, к анастомозу целесообразно подводить две дренажные трубки диаметром до 1,0 см с отверстиями (рис. 116). Предосторожность диктуется возможным развитием деструктивного панкреатита по ходу швов, что является причиной несостоятельности швов. Однако активная аспирация позволяет ограничить перитонит до местного. Благоприятным в этой ситуации является и то, что холедохоеюноанастомоз располагается дистальнее, а следовательно поступление желчи в брюшную полость будет ограничено, если нет препятствия ее оттоку в дистальном направлении по кишке. Необходимо помнить, что при подтвержденном диагнозе рака головки поджелудочной железы, операцию следует дополнять удалением сальника и регионарных лимфатических узлов.

Принцип формирования панкреатоеюнального анастомоза по типу «конец в конец»
Рис. 116. Принцип формирования панкреатоеюнального анастомоза по типу «конец в конец»

Этот этап операции выполняется по A. Whipple, т.е. производится резекция до 2/3 части желудка. Другой тип операции предложил Traverso-Zongire (1978) - панкреатодуоденальная резекция с сохранением пилорического отдела желудка, или пилоросохраняющая резекция поджелудочной железы. Именно эта операция стала альтернативной при хроническом псевдотуморозном панкреатите с кистозными образованиями в головке. Тем не менее этот тип операции выполняется с некоторыми трудностями при раке фатерова соска (Тг) и при раке головки поджелудочной железы. Схема этой операции указывает на ее сложность. Для выполнения этой операции важным является сохранение правой желудочной артерии и часть ветвей правой и левой желудочно-ободочных артерий. В этих ситуациях двенадцатиперстную кишку нельзя пересекать ниже 2 см, отступив от привратника.

Вскрытие сальниковой сумки производят таким образом, чтобы максимально сохранить часть ветви правой желудочно-ободочной артерии. Для этого сохраняется основная часть большого сальника. Конечно, этим нарушается в какой-то мере принцип онкологии. Двенадцатиперстная кишка визуально отсепаровывается от края головки. Затем восстановительно-реконструктивный этап производится двояко: по классическому типу, т.е. на двух петлях тонкой кишки и по упрощенному типу - на одной кишке. Важно, чтобы подведенные петли кишки располагались позади поперечно-ободочной кишки.

При выполнении панкреатодуоденальной резекции необходимо, чтобы обеспечивалось проведение всего комплекса реанимационно-интенсивной терапии и, прежде всего, восстановление объема циркулирующей крови как во время операции, так и в послеоперационном периоде. В настоящее время объем кровопотери в ходе операции полностью компенсируется системой аппарата «Фрезениус» (кровь из операционной раны отсасывается в аппарат и возвращается в кровяное русло), а в послеоперационном периоде восполнение кровопотери полностью зависит от интенсивности и адекватности реанимационных мер.

Необходимо понимать, что послеоперационная поверхность раны выделяет в брюшную полость большую массу жидкой части крови, которая должна быть компенсирована в процессе проведения интенсивной терапии. Невозмещение объема циркулирующей крови оставалось и остается основной причиной гибели больных в 1—3-й сутки послеоперационного периода даже при адекватно выполненной операции. Недооценка этого фактора служила одной из основных причин гибели больных почти в 60% случаев. Так, до 1960 г. летальность после панкреатодуоденальной резекции поджелудочной железы составляла 40-50%. К 80-м гг. прошлого века она снизилась до 25%, начиная с 80-90-х гг. прошлого столетия - снизилась и составляет 5—12% (В.Д. Федоров, И.М. Куриев, Р.З. Икрамов, 1999). Приблизительно такие же результаты получены нами у 40 оперированных больных. Лучшие результаты отмечены J. Howard с соавт. - на 199 операций 1% послеоперационной летальности, у J. Camoron - 145 операций без летальных исходов.

Вопрос о тотальных резекциях поджелудочной железы встает очень редко. Такие сообщения носят казуистический характер (рис.117).

Тотальная резекподжелудочной железы, или панкреатэктомия
Рис. 117. Тотальная резекподжелудочной железы, или панкреатэктомия

Рассматривая резекцию поджелудочной железы при кистах как более радикальное вмешательство, следует отметить, что применяется она значительно реже, чем другие виды вмешательств. Это связано с тем, что летальность и возникающие осложнения не оправдывают риск операции. Поэтому, если представить схему всех основных видов операций и частоту их использования, то она будет выглядеть следующим образом (рис. 118). В то же время радикализм хирургического вмешательства резко снижен при малоинвазивных вмешательствах. Такие «ножницы» в отношении безопасности операции и радикальности при онкологической настороженности обосновывают применение менее травматичных операции. Однако они не дают высокой гарантии от рецидива. Такими вмешательствами являются все виды внутреннего дренирования. Это обосновывается и тем, что трансформация кисты в злокачественное образование наблюдается чрезвычайно редко.

Безопасность хирургического вмешательства при кистах поджелудочной железы в зависимости от объема операции (красная черта)
Рис. 118. Безопасность хирургического вмешательства при кистах поджелудочной железы в зависимости от объема операции (красная черта): 1 - пункционное лечение кист; 2 - открытое дренирование; 3 - внутреннее дренирование; 4 - резекция (различные виды)

Заканчивая рассмотрение общих вопросов хирургического лечения кист поджелудочной железы следует заметить, что исходы операций не всегда благоприятные (рецидивы кист и образование панкреатических свищей, а также хронический панкреатит с частыми обострениями, значительные изменения функции поджелудочной железы).

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19732 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17639 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16352 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия