Лечение опухолей поджелудочной железы. Часть 3

30 Октября в 21:22 1173 0


Тотальная панкреатодуоденэктомия
Подобное вмешательство предусматривает удаление части желудка и общего жёлчного протока, всей поджелудочной железы с селезёнкой, двенадцатиперстной кишкой и окружающей клетчаткой с лимфатическими узлами. Техника этой операции в основном повторяет этапы стандартной панкреатодуоденальной резекции, с одной стороны, а с другой - и дистальной панкреатэктомии. Но в целом она менее сложна, чем панкреатодуоденальная резекция, хотя бы потому, что не требует наложения панкреатодигестивного анастомоза. Именно поэтому анатомические и технические условия для её выполнения также соответствуют этим операциям. И здесь наиболее важна уверенность в отсутствии прорастания опухоли в брыжеечные сосуды, метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, что устанавливают либо в процессе пальпаторной ревизии, либо при интраоперационном УЗИ.

Послеоперационный период
Любое оперативное вмешательство на поджелудочной железе несёт в себе риск осложнений. В основном это послеоперационный панкреатит, несостоятельность панкреато- и билиодигестивного анастомозов, а также гастростаз, особенно после панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника. В профилактике этих осложнений, помимо тщательной коррекции систем гомеостаза, имеет значение применение производных соматостатина (октреотида, сандостатина), которые эффективно подавляют секреторную функцию поджелудочной железы.

Многие авторы считают обязательным наружное дренирование протока культи поджелудочной железы и анастомозированной с ней тонкой кишки, а также общего жёлчного протока. Эти меры не снижают риск несостоятельности анастомозов, но минимизируют опасность их последствий. Это касается и полноценного наружного дренирования всех зон анастомозов на время ближайшего послеоперационного периода. При этом частичная несостоятельность билио- или панкреатодигестивного анастомозов, как правило, не несёт в себе риск развития перитонита и не требует повторных оперативных вмешательств.

Снижению частоты или тяжести послеоперационных внутрибрюшных осложнений способствует адекватная интенсивная терапия, направленная на восполнение ОЦК и энергетических потребностей. Большое значение имеют раннее восстановление функций кишечника и назоэнтеральное питание.

Среди причин смерти в послеоперационном периоде преобладают внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения, перитонит, абсцессы и печёночная недостаточность.

Резекции поджелудочной железы неизбежно приводят к снижению её функционального потенциала и требуют заместительной ферментной терапии (панкреатин в дозе 25 000-40 000 ЕД), а также систематического контроля углеводного обмена.

Особого внимания заслуживает послеоперационная комбинированная химиолучевая терапия. Оценка её эффективности до сих пор противоречива и поэтому существует много схем такой терапии. Однако многочисленные данные указывают на повышение сроков выживаемости. Другая цель такой терапии - улучшение качества жизни.

Среди химиотерапевтических препаратов в настоящее время для лечения рака поджелудочной железы используют фторурацил, митомицин, доксорубицин,  эпирубицин и более современные средства - гемцитабин (гемзар), капецитабин, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел, ралтитрексид и др. Большинство протоколов химиотерапевтического лечения предусматривают комбинацию препаратов разнонаправленного действия. Так, комбинации фторурацила и кальция фолината или паклитаксела, цисплатина и фторурацила дополняют сурамином и тамоксифеном для угнетения ангиогенеза.



Одним из направлений повышения эффективности лечения оперированного и неоперабельного рака поджелудочной железы считают сочетание лучевой терапии с противоопухолевыми лекарственными средствами. При сочетании гемзара (1000 мг/м2 на 1, 8,15 сут) с лучевой терапией (27 Гр за 15 фракций) у четверти больных достигают объективного улучшения (Куртц Дж. Е. и др., 1999).

Комбинация, при которой лучевую терапию (60 Гр) сочетают с назначением комплекса фторурацил с доксорубицином и цисплатином, обеспечивает среднюю выживаемость 15 мес в группе из 32 больных с местно распространённым раком поджелудочной железы. Комбинация фторурацила с эпирубицином и цисплатином наряду с конформальным облучением (63 Гр в течение 6 нед) обеспечивает годичную выживаемость больных распространённым раком в 42% случаев (Ф. Де Бранд и др., 1999).

Перспективными, но недостаточно изученными методами представляют эндокринную и иммунную терапию рака поджелудочной железы. В ряде исследований отмечена стабилизация рака после применения октреотида или сандостатина (в дозе 100-200 мг/сут). Применение этих препаратов в комбинации с химиотерапией иногда обеспечивает выживаемость до 12 мес при нерезектабельной опухоли.

Паллиативная хирургия и симптоматическое лечение
Такое лечение остаётся уделом большинства больных раком поджелудочной железы. Основные показания для паллиативных хирургических вмешательств преимущественно при локализации опухоли в головке железы - механическая желтуха и стеноз двенадцатиперстной кишки.

В этих ситуациях при невозможности ретроградного эндоскопического стентирования терминального отдела общего жёлчного протока производят гепатикоэнтеростомию на выключенной по Ру петле тощей кишки. В редких случаях при высоком слиянии пузырного и общего печёночного протоков, когда мала вероятность вовлечения их в опухоль, возможна холецистоэнтеростомия. Однако с позиции прогрессирования опухоли холедоходуодено- и холецистогастростомия практически неприемлемы. В большинстве случаев операцию внутреннего билиарного шунтирования необходимо дополнять гастроэнтеростомией.

Наиболее тягостное проявление финального этапа заболевания - изнуряющий болевой синдром, который предельно снижает качество жизни больных. Традиционное медикаментозное подавление боли обычно малоэффективно. В этих случаях высокий обезболивающий эффект удаётся достигнуть при катетеризации и введении анестетиков в эпидуральное пространство. Среди мини-инвазивных хирургических методов получила широкое распространение видеоторакоскопическая одно- или двусторонняя симпатспланхникэктомия.

В отдельных случаях - при выраженной эктазии главного протока поджелудочной железы, которая связана с его опухолевой обтурацией в проксимальном отделе, - для снижения болевого синдрома используют декомпрессионную панкреатикоеюностомию.

Прогноз

Показатели выживаемости при радикально оперированном раке поджелудочной железы колеблются в широком диапазоне. Средняя выживаемость составляет 12-30 мес, а пятилетняя в малом числе сообщений достигает 15-20%. После паллиативных хирургических вмешательств или без операции и химиолучевой терапии лишь небольшое число больных переживают 6-8 мес.

В.А. Кубышкин
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19784 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17664 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16379 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия