Лечение опухолей поджелудочной железы. Часть 2

30 Октября в 19:48 2426 0


Стандартная проксимальная резекция включает пересечение железы в области шейки приблизительно в 1 см от опухоли, холецистэктомию и пересечение общего жёлчного протока выше впадения пузырного, пересечение желудка на границе его дистальных двух третей (или двенадцатиперстной кишки ниже привратника на 1,5-2 см). Дистальная граница резекции - первая петля тощей кишки. При этом каудальный конец пересечённой кишки возможно подвести к культе поджелудочной железы без натяжения. В удаляемый комплекс включают следующие лимфатические узлы: правой стороны гепатодуоденальной связки - верхние и нижние узлы общего жёлчного протока и узлы вокруг пузырного; задние панкреатодуоденальные и правой стороны верхней брыжеечной артерии (от её устья у аорты до нижней панкреатикодуоденальной артерии), а также передние панкреатикодуоденальные. Дополнительно иссекают лимфоузлы передневерхней области общей печёночной артерии.

При радикальной панкреатодуоденальной резекции объём стандартного вмешательства дополняют пересечением поджелудочной железы левее верхней брыжеечной вены, полным иссечением фасции Герота вокруг головки железы и более широкой регионарной лимфаденэктомией. Она предполагает полную скелетизацию общей и собственной печёночной артерии, верхней брыжеечной артерии, промежутка между аортой и нижней панкреатикодуоденальной артерией, а также чревного ствола, что дополняют лимфаденэктомией из аортокавального промежутка.

В блоке резецируют: лимфатические узлы общей и собственно печёночной артерии; узлы чревного ствола, левой и правой сторон гепатодуоденальной связки; лимфатические узлы верхней брыжеечной артерии между аортой и нижней панкреатикодуоденальной артерией; узлы переднебоковой поверхности аорты и нижней полой вены вместе с фасцией Герота между чревным стволом и нижней брыжеечной артерией.

Расширенная радикальная панкреатодуоденальная резекция с регионарной лимфаденэктомией отличается от предыдущей модификации полным удалением клетчатки и лимфоузлов по передней поверхности аорты от диафрагмы до бифуркации с диссекцией вокруг чревного ствола и общей печёночной артерии (группа 16).

На основании морфологического исследования выделяют 3 степени радикальности удаления опухоли:
R0 - опухоль удалена полностью;
R1- в срезе при гистологическом исследовании выявляют опухолевые клетки;
R2 - в срезе видна оставленная опухоль.

В качестве оперативного доступа для панкреатодуоденальной резекции в зависимости от конституциональных особенностей пациента может быть использована срединная и поперечная лапаротомия. После ревизии брюшной полости и определения возможности панкреатодуоденальной резекции операция должна протекать по определённому стандарту и иметь следующие достаточно чёткие этапы.
• Pассечение желудочно-ободочной связки, широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и определение взаимосвязи опухоли с брыжеечными сосудами, воротной веной и печёночной артерией. На этом этапе можно использовать интраоперационное УЗИ для оценки интактности этих сосудистых стволов.
• Выделение верхней брыжеечной и воротной вен. В тех случаях, когда есть подозрение на инвазию опухоли в воротную или верхнюю брыжеечную вены, их выделение целесообразно проводить с нижней и верхнезадней поверхностью поджелудочной железы. Снизу брыжеечная вена легко обнажается в процессе мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру или ориентации на среднюю ободочную вену. Сверху удобно подходить к верхней брыжеечной вене после холецистэктомии, пересечения жёлчного протока и препаровки его дистальной культи по ходу воротной вены к железе. Именно в этой зоне наиболее часто обнаруживают опухолевую инвазию.
• Пересечение желудка на уровне дистальной трети (при сохранении привратника ниже желудка на 1,5-2 см пересекают двенадцатиперстную кишку).
• Удаление жёлчного пузыря и пересечение общего печёночного протока.
• Пересечение тощей кишки и перемещение её с двенадцатиперстной кишкой из-под брыжеечных сосудов вправо.
• Пересечение поджелудочной железы, отделение крючковидного отростка от верхней брыжеечной и начального отрезка воротной вены.
• Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта с включением в него жёлчного протока и протока поджелудочной железы.

Самый сложный этап операции панкреатодуоденальной резекции - восстановительный, он имеет множество модификаций, но в последние годы стандартизирован. Существенные разногласия касаются лишь числа петель тонкой кишки, с которыми анастомозируют поджелудочную железу, жёлчный проток и культю желудка (двенадцатиперстной кишки).

Наиболее широко используют восстановительный этап в стандартной последовательности: панкреато(билио)дигестивный и затем гастро(дуодено)энтероанастомоз на одной петле тонкой кишки, расположенной впередиободочно (рис. 58-8).

ris-58-8.jpg

Рис. 58-8. Схема окончательного этапа панкреатодуоденальной резекции.

Особого внимания заслуживает метод включения культи поджелудочной железы в пищеварительный тракт. В настоящее время редко прибегают к наружному дренированию главного протока железы или его окклюзии клеевыми композитами, которые неизбежно ведут к функциональной гибели паренхимы. Метод формирования панкреатодигестивного анастомоза зависит от состояния протока и паренхимы культи поджелудочной железы. При уплотнённой паренхиме и расширенном (>3-4 мм) протоке наиболее простой и надёжный метод панкреатодигестивного анастомоза - терминолатеральная панкреатоеюностомия (конец железы в бок кишки) 2 рядами отдельных швов (рис. 58-9) нитью из нерассасывающегося материала на атравматической игле с изолированным вшиванием протока (слизистая к слизистой).



ris-58-9.jpg

Рис. 58-9. Схема формирования термино-латерального панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции.

В тех случаях, когда главный проток поджелудочной железы не расширен, а железа мягкая, без склеротических изменений, предпочтительны инвагинационные панкреатодигестивные анастомозы (панкреатоеюно- или панкреатогастроанастомозы). Инвагинацию культи железы в просвет кишки осуществляют 2 рядами швов (рис. 58-10).

ris-58-10.jpg

Рис. 58-10. Схема формирования инвагинационного панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции.

Для снижения риска развития послеоперационного панкреатита и несостоятельности анастомоза можно использовать наружно-внутреннее дренирование главного протока железы и анастомозированной петли тощей кишки.

Приблизительно на 10-15 см дистальнее панкреатоеюноанастомоза накладывают билиодигестивный анастомоз одним рядом отдельных или непрерывных швов предпочтительно рассасывающимся материалом на атравматической игле (4-0).

При операциях на фоне механической желтухи, любых проявлений холангита и узком жёлчном протоке для снижения риска несостоятельности анастомоза или тяжести её последствий операцию целесообразно завершать наружным дренированием протока.

Дистальнее билиодигестивного анастомоза на 20-40 см делают гастро- или, при сохранении привратника, дуоденоэнтероанастомоз.

Декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и ранняя гипералиментация - важнейшие условия профилактики послеоперационных осложнений или успешного их устранения.
Для реализации этих задач используют назогастральный и назоэнтеральный зонд, подвесную микрогастро- или еюностому.

Операция панкреатодуоденальной резекции остаётся операцией высокого риска развития внутрибрюшных послеоперационных осложнений. Поэтому её целесообразно завершать установкой контрольных мягких силиконовых дренажей в зоне панкреато- и билиодигестивных анастомозов.

Дистальная резекция поджелудочной железы
Эту операцию проводят по поводу рака хвоста или тела поджелудочной железы. Её подразделяют на стандартную и радикальную.
К стандартной относится резекция дистальных отделов поджелудочной железы, дополненная спленэктомией, при которой железу пересекают справа от верхней брыжеечной или воротной вены с пересечением селезёночной артерии у её устья, пересечением нижней брыжеечной и селезёночной вен непосредственно у конфлюенса воротной вены. Эту операцию дополняют удалением лимфатических узлов следующих групп: вокруг чревного ствола, в воротах селезёнки, вдоль селезёночной артерии и по нижнему краю тела и хвоста железы.
Радикальной считают резекцию дистальных отделов поджелудочной железы со спленэктомией, которая подразумевает иссечение в блоке следующих групп лимфоузлов: вдоль общей печёночной артерии, верхней брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вены, от верхнего края чревного ствола до нижнего края левой почечной вены, от нижнего края левой почечной вены до верхнего края устья нижней брыжеечной артерии.

Мобилизировать дистальные отделы поджелудочной железы можно слева направо после полной мобилизации селезёнки и справа налево - после мобилизации и пересечения поджелудочной железы у её шейки правее опухоли. Последний путь используют достаточно редко, так как он не всегда позволяет отчётливо визуально контролировать селезёночные сосуды и несёт в себе риск их повреждения и развития значительного кровотечения. Для обеспечения удобной и безопасной мобилизации железы слева направо вместе с селезёнкой и широким удалением забрюшинной клетчатки ей должны предшествовать мобилизация и низведение книзу селезёночного изгиба ободочной кишки и лигирование селезёночной артерии у чревного ствола.

Важно соблюдать технику пересечения поджелудочной железы и ушивания её культи. Использование с этой целью травмирующего механического шва, особенно аппаратами УО-40 или УО-60, чревато развитием краевых некрозов в культе железы и панкреатических свищей. Поэтому предпочтительно раздельно ушивать культю протока железы, а также поверхность её среза без излишнего сдавления тканей атравматическими швами нерассасывающейся, желательно монофиламентной нитью. Кроме того, поверхность среза железы можно укрыть гемостатической пластиной Тахокомб. Культи сосудов также раздельно лигируют с прошиванием. В связи с реальным риском развития наружного свища поджелудочной железы к её культе целесообразно установить на 5-7 сут. после операции мягкий силиконовый дренаж с контролем в отделяемом содержимом уровня амилазы.

В.А. Кубышкин
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19789 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17668 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16384 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия